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Datum: Sonntag, 29. April 2018

Artikel: Schaffler Verlag, ÖKZ: 59. JG (2018) 03-04 / Richard Hennessey

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Wege aus der Effizienzfalle

Effizienz1, die Optimierung von Aufwänden oder Ergebnissen, ist die heutige Antwort auf die Verknappung von Ressourcen im Gesundheitswesen. Diese Antwort ist altmodisch und auch nicht besonders geistreich. Bereits die Wikinger in Grönland wollten effizient sein und starben aus. Unserem Gesundheitssystem droht Ähnliches.

Die Wikinger betrieben bei der Kolonisation von Grönland Viehzucht, obwohl das dortige Klima viel zu rau dafür war. Sie versuchten, den Viehbestand zu optimieren, indem sie Ställe bauten, in denen die Tiere aufgrund des Klimas das ganze Jahr untergebracht werden mussten. Als sich das Klima dann weiter verschlechterte, nutzten auch die Ställe nichts mehr und Vieh und Mensch starben aus. Die benachbarten Inuit überlebten aufgrund ihrer überragenden Technik in der Robbenjagd. Es wäre genug Nahrung vorhanden gewesen, wenn die Wikinger nicht so stur versucht hätten, ihren Viehbestand zu optimieren und offen für die Lebensweise der Inuit gewesen wären. Mit anderen Worten: Sie sind in die Effizienzfalle getappt.2

Die Effizienzfalle bezeichnet einen Zustand, in dem das Falsche optimiert wird. Vor lauter Optimieren werden produktivere Möglichkeiten übersehen. Anders ausgedrückt: Man macht die falschen Dinge richtig und kommt aus diesem Teufelskreislauf nicht mehr raus, bis das System kollabiert.

Die Effizienzfalle im Gesundheitswesen

Krankenhäuser werden heute mit der gleichen Logik optimiert wie Wurstfabriken, sagt der deutsche Mediziner und Kabarettist Eckart von Hirschhausen, und es vergeht fast kein Kongress, an dem nicht ein Ökonomisierungsguru die Forderung nach höherer Effizienz im Gesundheitswesen predigt. Dabei gibt es untrügliche Warnhinweise, dass das die falsche Antwort auf die steigenden Kosten im Gesundheitswesen ist.

Die Effizienzstrategie ist deshalb verfehlt, weil mangelnde Effizienz nicht die Hauptursache des überproportionalen Kostenanstiegs im Gesundheitswesen ist. Der US-amerikanische Wirtschaftswissenschaftler und Nobelpreisanwärter William Baumol konnte empirisch nachweisen, dass nur die unterschiedlichen Produktivitätsentwicklungen von Industrie und Gesundheitswesen das überproportionale Wachstum der Gesundheitskosten im Vergleich zum BIP erklären konnten. Nicht einmal die Altersstruktur, auch nicht Ineffizienz, Profitinteressen von Krankenhäusern, unnötige Untersuchungen, überteuerte Medikamente oder besonders geldgierige Ärzte lieferten eine Erklärung für den progressiven Kostenanstieg.3 Die Gesundheitskosten steigen also vor allem deshalb überproportional relativ zum BIP, weil im Vergleich dazu industrielle Güter immer billiger werden. Man kann immer bessere und billigere Computer produzieren, aber nicht schneller Menschen operieren und pflegen. Wer das trotztdem versucht, bekommt eine verpfuschte Operation und durch die „Minutenpflege“ immer mehr unselbstständig werdende, pflegebedürftigere Patienten.

Genau das – nämlich eine sinkende Qualität und zudem keine Kosteneinsparung – bescheinigt die Studie 20 Jahre Wettbewerb im Gesundheitswesen der BRD.4 Noch weiter geht die europaweit durchgeführte OASIS-Studie für den Bereich der Pflege. Sie belegt, dass die Pflegeeinrichtungen die älteren Menschen unselbstständiger machen. Eine sich verringernde Selbstständigkeit bedeutet höhere Pflegebedürftigkeitsquoten, damit einen steigenden Pflegebedarf und höhere Kosten. Auf Effizienz getrimmte Systeme sind letztlich höchst unökonomisch.

Der Ausweg

Die richtigen Dinge tun bedeutet, dass sich die Organisationen, die Pflege, die Forschung und die staatlichen Rahmenbedingungen konsequent an der Selbstständigkeit der älteren Menschen ausrichten sollten. Eine höhere Selbstständigkeit impliziert einen niedrigeren Pflegebedarf und damit sinkende Kosten. Die niederländische ambulante Pflegeorganisation Buurtzorg arbeitet konsequent und mit großem Erfolg daran, ihre Patienten selbstständiger zu machen. Wenn alle ambulanten Pflegeorganisationen auf diese Weise arbeiten würden, dann könnte Holland zwei Milliarden Euro jährlich einsparen.5

Es braucht einen neuen Weg, wo die Selbststeuerung von Gesundheitsprozessen in der Pflege eine zentrale Rolle spielt. Pflegekräfte sollten kompetent sein, um die Patienten selbstständiger zu machen. Wenn ihnen das gelingt, dann erfahren sie ein höheres Selbstwirksamkeitserleben, damit eine gute Gesundheit und eine hohe Motivation – allesamt Faktoren, die sich in sinkenden Kosten niederschlagen.

Dieser neue Weg nennt sich „Kinaesthetics“. Kinaesthetics zielt auf die Verbesserung der Bewegungswahrnehmung und -kompetenz sowohl der Pflegekräfte als auch der Gepflegten. Die Mitarbeiter werden dadurch körperlich und psychisch entlastet sowie motivierter, und die Patienten werden wieder mobiler, selbstständiger sowie emotional und kognitiv fitter. Die deutsche Gesundheitsökonomin Lieseltraud Lange-Riechmann hat eine Kostenersparnis von 30 Prozent errechnet, die durch die Anwendung von Kinaesthetics in Pflegeeinrichtungen zu erzielen ist.6

Beispielhaft erwähnt sei das Pflegeheim des Bayrischen Roten Kreuzes in Furth im Wald, das nach Kinaesthetics pflegt. Im Folgenden ein paar ausgewählte Ergebnisse:7

Personal: Obwohl 40 Prozent der Mitarbeiter älter sind als 50 Jahre, verzeichnet die Institution nur 3,1 Prozent Ausfälle durch Krankheit. Im Landesdurchschnitt dieser Branche sind nur 30 Prozent der Mitarbeitenden älter als 50 Jahre und die Krankenstandquote liegt doppelt so hoch bei sechs Prozent. Die Personalfluktuation aufgrund von Kündigungen lag im Jahr 2016 im Pflegeheim Furth im Wald bei Null.

Bewohner: Die Bewohner wurden viel mobiler, gleichzeitig reduzierten sich die verletzungsbedingten Sturzfolgen um 50 Prozent. Im Heim gibt es keine freiheitsentziehenden Maßnahmen, während im übrigen Landkreis ca. 20 Prozent der Bewohner diesen Anordnungen unterworfen werden.

Keine Zauberpille

Auch die Demenzforschung sitzt in der Effizienzfalle. Hier wird der pathogenetische Ansatz, demzufolge Demenz hauptsächlich auf degenerative Veränderungen des Gehirns zurückzuführen ist, favorisiert. Milliarden wurden hier in den Sand gesetzt, um ein optimales Ergebnis – die Zauberpille, welche das Gehirn gesund erhält – zu erzielen. Diese Zauberpille wird ein Mythos bleiben. Die Nonnenstudie belegt, dass die sezierten Gehirne von Nonnen, die bis an ihr Lebensende nicht an Demenz litten, ebenso viele degenerative Veränderungen aufwiesen wie jene der restlichen Bevölkerung. Die Ursache für die geistige Wachheit der Nonnen trotz degeneriertem Hirn lag vermutlich in ihren Lebensbedingungen, welche die neuronale Plastizität fördern. Dadurch konnten Abbauprozesse kompensiert werden.8

Die Forschung hat diese durch die Nonnenstudie belegte entwicklungsorientierte Sicht nahezu ausgeblendet und nur den pathogenetischen Ansatz optimiert, der aber im Falle der Demenz irrelevant ist. Ein humanontogenetischer Ansatz wäre ein Ausweg aus dieser Effizienzfalle.9 Gestützt wird diese entwicklungsorientierte Sicht auch durch die deutsche SIMA-Studie, die zu dem Ergebnis kam, dass ein kombiniertes Bewegungsund Gedächtnistraining einen hochsignifikant positiven Einfluss auf den kognitiven Status, den Gesundheitszustand, die Selbstständigkeit, die demenzielle und depressive Symptomatik der Studienteilnehmer hatte. Und das bei über 80-Jährigen!10 Der Staat könnte hier viele Impulse für das Gesundheitswesen geben, die richtigen Dinge zu tun, indem er die finanziellen Rahmenbedingungen ändert, z.B. das Pflegegeld, welches im Moment die unselbstständigkeitsfördernde Pflege der Patienten belohnt.11

Die richtigen Dinge zu tun wird auch erleichtert, wenn das System ein natürliches Maß an „Verschwendung“ aufweist. Die Effizienzfetischisten würden dem Menschen nur eine Niere geben, brauchen tut er aber zwei. Fällt eine aus, dann kann die andere weiterarbeiten. Das bedeutet, „Systeme sind dann nachhaltig überlebensfähig, wenn sie doppelt so belastbar wie effizient sind“12. Die heutige Effizienzstrategie im Gesundheitswesen folgt demselben Muster wie das eingangs erwähnte selbstmörderische Unterfangen der Wikinger, die in Grönland Viehzucht betrieben. Dann sollten wir doch lieber dem Vorbild der Natur folgen und die richtigen Dinge tun. 

Literatur und Anmerkungen:

Genau bedeutet Effizienz entweder ein bestimmtes Ergebnis mit minimalem Aufwand zu erreichen oder mit einem gegebenen Aufwand ein maximales Ergebnis zu erzielen.
2 Scheffer M, Westley FR (2007): The Evolutionary Basis of Rigidity: Locks in Cells, Minds, and Society. Ecology and Society 12(2):36.
3 Baumol W, De Farranti D, Malach M (2012): The Cost Disease. Why Computers Get Cheaper and Health Care Doesn’t. Yale University Press.
4 Manzei A, Schmiede R (Hrsg) (2014): 20 Jahre Wettbewerb im Gesundheitswesen. Theoretische und empirische Analysen zur Ökonomisierung von Medizin und Pflege. Springer Verlag Wiesbaden
5 Hennessey R (2017): Pflege braucht kein Management. Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ, Heft 12, S. 14.
6 Lange-Riechmann L (2015): Wirtschaftlicher Nutzen von Kinaesthetics und die Bedeutung für Diakonie und Gesundheitsökonomie. Steinbeis-Edition. Stuttgart. S. 131 f.
7 Nachreiner E (2016): Der Schlüssel zur Qualität. lebensqualität, Heft 1, S. 17.
8 Hüther G (2017): Raus aus der Demenzfalle! Wie es gelingen kann, die Selbstheilungskräfte des Gehirns rechtzeitig zu aktivieren. Arkana Verlag, München.
9 Wessel K-F (2015): Der ganze Mensch. Eine Einführung in die Humanontogenetik oder Die biopsychosoziale Einheit Mensch von der Konzeption bis zum Tode. Logos Verlag Berlin.
10 Oswald W, Hagen B, Rupprecht R, Gunzelmann T (2003): Bedingungen der Erhaltung und Förderung von Selbständigkeit im höheren Lebensalter (SIMA), Teil XVII: Zusammenfassende Darstellung der langfristigen Trainingseffekte. Zeitschrift für Gerontopsychologie & -psychiatrie, 15(1), S. 13 – 31.
11 Hennessey R, Knobel S (2016): Gut gemeint und schlecht getroffen. Das österreichische Gesundheitswesen – ÖKZ, 11, S. 27 - 29.
12 Kaduk S, Osmetz D, Wüthrich HA, Hammer D (2013): Musterbrecher. Die Kunst, das Spiel zu drehen. Murmann Verlag Hamburg.


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