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Datum: Mittwoch, 3. Oktober 2018

Artikel: Schaffler Verlag, ÖKZ: 59. JG (2018) 08-09 / Christian F. Freisleben

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"Viel zu wenig erforscht"

Cannabis und Cannabinoid-Arzneimitteln werden wahre Wunderwirkungen nachgesagt. Keine Frage: Es gibt Beschwerden, die sie lindern können, allheilend sind sie nicht. Wichtig sind eine Schulung der Behandelnden und intensive Aufklärung der Patienten.  

Vor allem gelte es, klare Unterscheidungen zu treffen. Darauf besteht Hans Georg Kress, Vorstand der Klinischen Abteilung für spezielle Anästhesie und Schmerzmedizin der Medizinischen Universität Wien:

Der Begriff Cannabis – Hanf – meint einzig und allein die Pflanze, Teile der Pflanze – Blüten, Blätter, das Harz – oder einen Gesamtextrakt aus der Pflanze.

Letzterer enthält über 100 unterschiedliche Cannabinoid-Einzelsubstanzen. Seit etlichen Jahren gibt es in Österreich rezeptierbare Cannabinoid-Arzneimittel, entweder in Form von Extrakten, die einen klar definierten Gehalt an Cannabinoid-Einzelsubstanzen haben, oder als Reinsubstanzen. „Letztere können voll- oder halbsynthetisch oder aus der Pflanze Cannabis gewonnen sein“, erklärt Kress. Die bekannteste Einzelsubstanz ist das psychoaktive Tetrahydrocannabinol (abgekürzt THC), welches das Hauptcannabinoid des Drogenhanfs darstellt. Im Industrie- oder Faserhanf muss der THC-Gehalt unter 0,2 Prozent liegen; aus dieser Pflanze wird unter anderem Hanföl hergestellt, sie hat keine halluzinogene Wirkung und kann daher frei verkauft werden. Hanf mit höherem THC-Gehalt ist in Österreich nicht verkehrsfähig, also auch nicht medizinisch rezeptierbar und darf auch nicht von Apothekern oder anderen Personen angeboten werden.

Das unter dem Namen Dronabinol als Rezepturarzneimittel erhältliche THC wird an Apotheker als Reinsubstanz geliefert, diese stellen dann daraus nach ärztlicher Verordnung Tropfen oder Kapseln her. Diese Arzneimittel unterliegen dann genauso wie Opioidanalgetika allen Regeln der Suchtmittelgesetzgebung, müssen also auch im Giftschrank der Spitalsabteilung aufbewahrt werden. Für die Verordnung braucht es intra- wie extramural ein mit Suchtmittelvignette versehenes Rezept. Seit 2011 gibt es auch den Sublingual-Spray Nabiximols, eine Eins-zu-eins-Mischung aus THC und dem nicht berauschend wirkenden Cannabidiol (CBD). CBD gilt in Österreich übrigens als Nahrungsergänzungsmittel und kann frei verkauft werden, wohingegen es in Deutschland ein rezeptpflichtiges Arzneimittel ist.

Wissensdefizite und Missverständnisse

Kommen THC-haltige, Cannabis-basierte Arzneimittel zum Einsatz, ist gerade in diesen Fällen sowohl die Schulung von Medizinern und Pflegekräften besonders wichtig, als auch die Information von Patienten und Angehörigen – bei allen Gruppen gibt es hier Wissensdefizite und Missverständnisse.

Kurosch Yazdi
Ärztlicher Leiter der Klinik für Psychiatrie mit Schwerpunkt Suchtmedizin am Kepler Universitätsklinikum Linz

Mit der Überschrift Cannabis würden teils sehr unterschiedliche Erwartungen und Befürchtungen ausgelöst, die dabei ebenso zum Thema gemacht werden müssten.

Es gibt beide Seiten: Sowohl bei Patienten, Angehörigen als auch bei Mitarbeitenden hat Cannabis entweder einen sehr guten Ruf, ja gilt sogar als eine Art Wundermittel, bei anderen dominiert der schlechte Ruf, die Befürchtung, dass jemand von ‚solchen‘ Präparaten abhängig werden könnte.

Auch Kress ortet einen „riesigen Hype in den Medien – im Moment wird Cannabidiol als Wundermittel gegen jede Form von Schmerzen dargestellt, das einfach alles kann, was natürlich überhaupt nicht der Realität entspricht“. Handelsübliche Hanföle, Tees und Tropfen würden zudem nur einen sehr geringen – oft überhaupt nicht deklarierten – CBD-Anteil enthalten, und natürlich schon gar kein wirksames THC.  

Die medizinische Verschreibung und Anwendung von Cannabinoid-Arzneimitteln ist prinzipiell in Deutschland und Österreich ähnlich geregelt, jedoch hat sich in Deutschland seit 2017 die Erstattung der Kosten für diese Medikamente durch die Krankenkassen grundlegend geändert: Es besteht dort – unter gesetzlich definierten bestimmten Bedingungen – Anspruch auf Kostenübernahme von Cannabinoid-Arzneimitteln und – anders als in Österreich – sogar auf Behandlung mit Cannabisextrakten und Cannabis-Blüten, die unter staatlicher Kontrolle angebaut und durch Apotheken auf Suchtmittelrezept abgegeben werden können.

Hans Georg Kress
Vorstand der Klinischen Abteilung für spezielle Anästhesie und Schmerzmedizin der Medizinischen Universität Wien

Im ersten Halbjahr 2017 wurden laut Deutschem Apothekerverband auf ärztliche Verordnung hin mehr als 10.600 Einheiten an Cannabisblüten ausgegeben. Die Deutsche Cannabisagentur hat aktuell die Lieferung von 6,6 Tonnen zwischen 2019 und 2022 ausgeschrieben. Damit hat auch der Preis stark angezogen: Vor der deutschen Gesetzesnovelle betrug dieser 12,5 Euro pro Gramm, aktuell bereits 22 Euro pro Gramm. Hinzu kommen noch Bearbeitungsgebühren für die Apotheken.  

Kann-Erstattung  

Hierzulande gilt für alle Cannabinoid-Arzneimittel eine Kann-Erstattung (No Box bzw. gelber Bereich des Erstattungskodex), der Chefarzt kann also eine Kostenübernahme genehmigen, beispielsweise wenn ein Patient Cannabinoid-Arzneimittel für eine bestimmte Indikation nach dem Spitalsaufenthalt weiter benötigt. Kress würde es begrüßen, wenn für anerkannte, d.h. durch klinische Evidenz belegte, schmerztherapeutische und palliativ medizinische Indikationen aus der Kann-Bestimmung ähnlich wie in Deutschland ein Kostenübernahme-Anspruch wird. Allerdings gebe es schon jetzt eine unüberschaubare Vielfalt an verschiedenen Medizinal-Cannabis-Sorten von autorisierten Produzenten in Ländern wie Kanada, den Niederlanden und Israel mit ganz unterschiedlichem Gehalt an THC, CBD, anderen Cannabinoiden und hunderten anderer Inhaltsstoffe, deren medizinische Wirkungen niemand kennt, da keinerlei verlässliche klinische Studien oder wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen. Kress sagt:

Eine exakt dosierte, reproduzierbare, vor allem sichere und therapeutisch kontrollierte medizinische Behandlung ist so weder für den Verordner noch für den Patienten erzielbar. Die breite medizinische Cannabis-Anwendung würde einen Rückfall in eine im 19. Jahrhundert zugunsten der Lebenserwartung, Therapiesicherheit, Lebensqualität und nicht zuletzt des medizinischen Fortschritts aufgegebene vorwissenschaftliche Ära bedeuten.

Beim Rauchen der Hanfblüten – egal, ob über Zigarette oder Wasserpfeife – ist laut Yazdi „praktisch überhaupt nicht steuerbar, welche Dosis von THC oder CBD eingenommen wird.   Nie vergessen werden darf: Es sind hochwirksame Substanzen, die auch Nebenwirkungen haben können.“ Dasselbe gelte für Haschkekse: Die Cannabinoid-Substanzen mischen sich sehr gut mit Nahrungsfett. Welche Dosis dann über den Magen tatsächlich aufgenommen wird, lässt sich nicht annähernd steuern. Die orale Einnahme von Cannabinoid-Kapseln oder -Tropfen zeigt laut Kress im Gegensatz zum schnellen, aber kurz wirksamen Kick des Rauchens eine deutlich nachhaltigere Wirkung, um den Schmerz über einen längeren Zeitraum niedrig zu halten.  

Wenige Indikationen mit stichhaltiger Datenlage  

Letztlich seien aus Yazdis Sicht auch die möglichen erwünschten und unerwünschten Wirkungen Cannabis-basierter Arzneimittel noch viel zu wenig erforscht. Es gebe wenige Indikationen mit einigermaßen stichhaltiger Datenlage, etwa im Bereich neuropathischer Schmerzen, bei Spastik verursacht durch Multiple Sklerose und andere neurologische Erkrankungen wie etwa Querschnitt-Syndrome, gegen Übelkeit bei Chemotherapie bei Tumorpatienten, im Bereich der Palliativmedizin oder bei Kindern mit Epilepsie.

Der Einsatz ist aber insgesamt nur im Sinn einer Second- oder Third-Line-Vorgangsweise denkbar: Also wenn verschiedene Präparate schon eingesetzt wurden und sich als zu wenig wirksam gezeigt haben oder eben Nebenwirkungen wie ständige Übelkeit erzeugen.

Ende Juni erfolgte ein Beschluss aller Parteien im Gesundheitsausschuss des Parlaments. Ziel: „Bis zum 1. Jänner 2019 den therapeutischen Einsatz von ‚Medizinalhanf‘ zu prüfen und einen Bericht über zukünftige medizinische, rechtliche, organisatorische und ökonomische Rahmenbedingungen zum Einsatz von cannabishaltigen Arzneimitteln vorzulegen.“1  

Begründet wird diese Initiative damit, dass es in Österreich 1,8 Millionen Schmerzpatienten gebe. Bis zu einer „Liberalisierung von Cannabis (sic!) zu medizinischen Zwecken“, wie es die Apothekerkammer daraufhin formulierte, ist es aber sicher noch ein sehr, sehr langer Weg. Yazdi hofft, dass damit nicht auch Cannabis-Blüten gemeint sind, dies sei nämlich der falsche Weg.  

Gesellschaftspolitischer Trend

Der Psychiater, der unlängst ein Buch über Cannabis geschrieben hat, in dem er mit etlichen Mythen aufräumt, hält das Argument einer medizinischen Überlegenheit von Cannabis-Blüten als wichtige Begründung einer Legalisierung, wie sie etwa in Kalifornien umgesetzt wurde, für fadenscheinig.

Eigentlich waren als Zielgruppe Menschen mit chronischen Krankheiten angestrebt. Erste Zahlen weisen allerdings darauf hin, dass der Altersdurchschnitt bei den Beziehenden 25 Jahre ist.

Keineswegs also Personen, die besonders häufig von chronischen Krankheiten betroffen sind.

Als Mediziner habe ich überhaupt kein Problem damit, wenn eine Demokratie sich dazu entscheidet, den Konsum von Marihuana zu legalisieren. Nur dann sollen bitte keine medizinischen Gründe vorgeschoben werden.

Noch dazu seien in Cannabis noch viele weitere Substanzen neben THC enthalten, deren Wirkung auf den Körper oder Interaktion mit anderen Medikamenten teils noch völlig unklar sind. In Kalifornien habe die Arzneimittelbehörde der USA Marihuana eigentlich nur für zwei medizinische Anwendungen freigegeben, die Politik habe daraus ein Dutzend gemacht. Yazdi warnt davor, „sich als Mediziner politisch missbrauchen zu lassen oder einfach einem gesellschaftspolitischen Trend zu folgen“.

Es könne nicht sein, dass die Politik die Indikation für die Verordnung hochwirksamer Substanzen bestimme, „das wäre bei anderen Präparaten undenkbar und so, als würde die Politik plötzlich festlegen, ein gewisses Antibiotikum soll künftig auch gegen Depression zum Einsatz kommen“.  

Beide Experten sind sich einig, dass zu Cannabinoiden und Cannabis weitere intensive Forschungen und eine damit verbundene faktenbezogene, emotionslose und vor allem fachlich bestimmte Diskussion wichtig ist.  

Arzneiplanze 2018

Die Herbal Medicinal Products Platform Austria (HMPPA), bei der heimische Universitäten und Fachhochschulen zusammenarbeiten und mit verschiedenen Stakeholdern aus Wissenschaft, Wirtschaft und Politik kooperieren, ernannte Cannabis zur Arzneipflanze des Jahres.

Hermann Stuppner, HMPPA-Präsident und Leiter des Instituts für Pharmazie/Pharmakognosie an der Universität Innsbruck, begründet das so: „Die Auswahl erfolgte unter anderem aufgrund des Bezugs zu Österreich, der wissenschaftlichen Aktualität, ihrer Bedeutung in der Medizin und Pharmazie, der wirtschaftlichen Bedeutung und der interessanten neuen Indikationsgebiete der Cannabinoide THC und CBD.“

Cannabinoide seien als Substanzgruppe in der Medizin angekommen, wobei auch Stuppner meint, dass „standardisierte Arzneimittel den Cannabis-Blüten vorzuziehen sind. Und auch für Cannabinoide gilt: Fragen Sie Ihren Arzt oder Apotheker – unkontrollierter Onlinehandel insbesondere mit diversen Hanfölen und CBD-Extrakten in Verbindung mit unhaltbaren Heilsversprechen sind äußerst problematisch.“

Literatur:
1Liberalisierung von Cannabis für medizinische Zwecke. Ausschussbericht. Zugang: https://www.parlament.gv.at/PAKT/VHG/XXVI/I/I_00205/index.shtml. Zugriff: 11.7.2018.  

Autor: Mag. Christian F. Freisleben freisleben@schaffler-verlag.com  


Bildinhalt: Prim. Dr. Kurosch Yazdi
  Vorstand der Klinik für Psychiatrie
  mit Schwerpunkt Suchtmedizin am
  Kepler Universitätsklinikum Linz,
  Vorstandsmitglied promente OÖ
Bildrechte: promente OÖ

Bildinhalt: Dr. Kurosch Yazdi: Die Cannabis-Lüge:
  Warum Marihuana verharmlost wird
  und wer daran verdient.
  Schwarzkopf & Schwarzkopf 2017.
  ISBN: 978-3-86265-633-2
Bildrechte: Dr. Kurosch Yazdi

Bildinhalt: Prof. DDr. Hans-Georg Kress
  Vorstand der Abteilung für Spezielle
  Anästhesie und Schmerztherapie an der
  Medizinischen Universität im AKH Wien
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  Ausgabe: 08-09/2018/59.JG
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