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Datum: Freitag, 9. November 2018

Artikel: Schaffler Verlag, ÖKZ: 59. JG (2018) 10 / Alexandra Keller

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Prioritäten-Frage

Zunehmend verwaisende Hausarztpraxen, freizeitfröhlichere Jungmediziner und demografische Versorgungskeulen befeuern in zahlreichen Ländern den Ausbau der Telemedizin. Österreich lässt sich Zeit. Dabei hat die Hausarztromantik in Zukunft wohl nur noch im Vorabendprogramm Platz.

Weil es real ist, wirkt dieses Zukunftsszenario so radikal. Eine mit zig persönlichen Daten, DNA-Analysen und den Inhalten der Krankheitsakten gefütterte Gesundheitsanalyse-Maschine wertet Messergebnisse aus, welche mittels Sensoren an den Patientenkörpern gewonnen werden. Aufgrund der biologischen Informationen, die ständig in Echtzeit übertragen werden, sucht die auf Künstlicher Intelligenz basierende Software nach möglichen Krankheitsbildern und setzt Maßnahmen zur Behandlung des Patienten in Gang. Mit der wohlklingenden Mission „Gesundheitsdaten der Welt nutzbar zu machen, damit wir gesünder leben können“ verfolgt die Alphabet-Tochter und Google-Schwester Verily dieses Ziel. „Wir wollen eine grundlegende Infrastruktur erschaffen, um dem Arzt einen zeitnahen und gleichzeitig kontinuierlichen Einblick in den Gesundheitszustand des Patienten zu ermöglichen“, wurde Jessica Mega, Chefmedizinerin des Google-Ablegers, Ende August 2018 im Nachrichtenmagazin Der Spiegel zitiert.

Größte Telemonitoring-Studie

In Teilbereichen sind diese Monitoring-Ansätze bekannt. Die Ergebnisse der weltweit bislang größten Telemonitoring-Studie wurden erst vor Kurzem im Fachjournal The Lancet veröffentlicht. Die Berliner Uniklinik Charité hatte 1500 Herzschwäche-Patienten aus 13 deutschen Bundesländern nach der Kranken-hausentlassung ein Jahr lang aus der Ferne überwacht. Einfach zu bedienende Geräte sendeten die relevanten Daten der Patienten nach Berlin, wo sie rund um die Uhr kontrolliert wurden. Die Charité-Mitarbeiter reagierten unverzüglich auf Auffälligkeiten, empfahlen etwa telefonisch eine Anpassung der Medikamentendosis oder alarmierten gegebenenfalls die Rettung. Die Fernbetreuung senkte die Gesamtsterblichkeit, sparte Klinikaufenthalte und das Ergebnis der Studie ebnet der Telemedizin in Deutschland einen Weg in die Grund- bzw. Regelversorgung.

Die Transformation der Spitäler zu Smart Hospitals findet statt, doch hat der Google-Konzern Größeres im Sinn. Mit einem Startkapital von rund einer Milliarde Dollar arbeiten knapp 1000 Verily-Wissenschaftler daran, Bit für Bit die Medizin zu revolutionieren beziehungsweise sie mithilfe gigantischer Datenmengen und ausgeklügelter Algorithmen zu einer Art Datenwissenschaft zu verwandeln. Eine Zäsur?

Selbstverständlich werden in dem Zusammenhang die Gefahren der Technik- und Datenhörigkeit diskutiert, selbstredend die Haltung des Konzerns in punkto Transparenz kritisiert und die viel zu leicht vorstellbaren Folgen des Missbrauchs der medizinischen Informationsflüsse moniert – doch stellt dieses äußerst konkrete Google-Ziel einen Gipfel der digitalen Zukunftsmedizin dar. Der Unterschied zwischen einer auf Sensoren und Algorithmen basierenden Grundversorgung und einem Besuch beim „analog greifbaren“ Hausarzt könnte größer kaum sein.

Notfalldienste mit Künstlicher Intelligenz

Dass die rasant fortschreitende Digitalisierung auch das Gesundheitswesen auf den Kopf stellt, ist nicht neu. Anfang des Jahres wurde beispielsweise darüber berichtet, dass sich Notfalldienste in Kopenhagen Künstlicher Intelligenz bedienen, um Notrufe besser einordnen und Herzanfälle punktgenauer erken-nen zu können. Corti heißt das in den Niederlanden entwickelte System, das am Notfalltelefon „mithört“ und gelernt hat, sowohl verbale Schilderungen als auch auffällige Atemgeräusche zu identifizieren und gegebenenfalls Alarm auszulösen (siehe auch Serie E-Health auf Seite 20). Das System sprengt selbst die cleverste Triage. Ersten Untersuchungen zufolge liegt die Corti-Trefferquote bei 95 Prozent, während erfahrene dänische Rettungskräfte einen Herzinfarkt in 73 Prozent der Fälle erkennen.

Für Computerprogramme, die Daten in sinnvolle Zusammenhänge setzen und daraus lernen können, gibt es zahlreiche faktische wie potenzielle Einsatzgebiete. Der Punkt, an dem die exponentiell verlaufende Entwicklung jedes technologischen Prozesses blitzartig in die Höhe schnellt, ist auch im Gesundheitswesen erreicht. Doch nicht alle Bereiche, in denen der technische Fortschritt angewandt werden kann, sind derart „spacig“ beziehungsweise entmenschlicht.

Ende April 2018 wurde im Rahmen einer Diskussionsveranstaltung im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger über die Zukunft eines patientenorientierten Gesundheitssystems diskutiert, wobei den Chancen und Herausforderungen der Digitalisierung viel Aufmerksamkeit geschenkt wurde. Gesundheitsministerin Beate Hartinger-Klein hielt in diesem Rahmen fest:

Der Patient wird mündiger und handelt eigenverantwortlicher. Digitale Lösungen unterstützen ihn in seiner Eigenverantwortlichkeit – er ist sein eigener Gesundheitsmanager. In Zukunft wird der Patient durch neue Gesundheitsdienstleistungen wie Telemedizin unterstützt.

Durch Telemedizin ließen sich Effizienzvorteile erzielen, für Anwender bedeute die Technik mehr Komfort sowie Bequemlichkeit und die Ministerin wusste auch: 

Durch die Therapie aus der Ferne können häufig Arztbesuche oder Krankenhausaufenthalte entfallen und Medikamente schneller dem Krank-heitsbild angepasst werden.

Das System entlasten

Telemedizin ist ein Teilbereich von E-Health, wobei zwischen Telekonsil, Telekonsultation, Teletherapie und Telemonitoring unterschieden wird. Was die Ministerin mit „Therapie aus der Ferne“ umschreibt, wird auch Telekonsultation genannt und internationale Erfahrungen zeigen tatsächlich, dass bei 40 bis 60 Prozent der Telekonsultationen der Arzt- oder Krankenhausbesuch entfällt. Der Win-Win-Effekt springt rasch ins Auge. Während der Patient sich den Weg in die Ordination und lästige Wa-tezeiten erspart, wird das System entlastet.

Die Gesundheitshotline 1450, die im April 2017 als Pilotprojekt in Vorarlberg, Niederösterreich und Wien startete, um nach laufender Evaluation im Jahr 2019 österreichweit ausgerollt zu werden, ist ein Schritt in diese Richtung. Doch selbst wenn neben der Ministerin auch die Vertreter des Hauptverbandes oder die Entscheidungsträger einzelner Bundesländer die Chancen erkannt haben und für den Einsatz der Telemedizin in der Grundversorgung entflammt sind, lässt der große Sprung auf sich warten. „Neglektion“, lautet dazu die Diagnose Andrea Vincenzo Bragas, „die österreichische Ärztekammer hat keinen Fokus darauf. Hier werden schlicht falsche oder zu wenig Prioritäten gesetzt.“ Telemedizinische Behandlungen sind laut Hauptverband jedenfalls nicht Gegenstand von Tarifverhandlungen mit der Sozialversicherung. Braga ist Arzt, Berater des Hauptverbandes und er könnte durchaus als „personifizierte Telemedizin“ bezeichnet werden. Er ist Dozent für Telemedizin an der Meduni Wien, der FH St. Pölten und an der Uni Zürich, ist Präsident der Austrian Society for Scientific Telemedicine sowie Vizepräsi-dent der Schweizerischen Ge-sellschaft für Telemedizin und sagt:

Ohne das polemisieren zu wollen – Telemedizin ist die wichtigste Chance, um unsere Grundversorgung aufrecht erhalten können.

Die Dramatik seiner Ultima Ratio hat einen bekannten Hintergrund. Es ist dieses bedrohlich wirkende Gemisch aus der – das System multipel herausfordernden – demografischen Entwicklung, der Pensionierungswelle in den Hausarztpraxen und den Lebensmodellen der Jungmediziner, die nicht mehr bereit sind, rund um die Uhr an 365 Tagen im Jahr habtacht zu stehen.

„Die zunehmende Feminisierung der Medizin spielt ebenso eine große Rolle, weil Frauen auch Zeit für ihre Familien und Kinder haben wollen. Diese Faktoren stehen im Gegensatz zu den wachsenden Ansprüchen der Bevölkerung, die sich täglich 24 Stunden eine kompetente medizinische Beratung und Behandlung wünscht“, erklärt Braga und meint:„Selbst wenn wir jetzt eine große Menge an Ärzten ausbilden, hinken wir 20 Jahre hinterher. Wenn du die Ressourcen nicht hast, musst du andere Wege gehen.“

Persönliche Verbindung

Diese Überzeugung hatte Braga dazu animiert, eben diesen anderen Weg einzuschlagen und die virtuelle Klinik eedoctors in der Schweiz mitzugründen, deren Chefarzt er ist. Unter dem Dach dieser virtuellen Klinik bieten approbierte Fachärzte aus dem In- und Ausland weltweit Videokonsultationen an. Das Prin-zip ist simpel. Wo auch immer sich der Patient gerade aufhält, kann er jederzeit – ohne Wartezeiten oder Terminvereinbarung – via Smartphone-App Kontakt zu seinem Arzt aufnehmen be-ziehungsweise ihn live konsultieren. Es entsteht eine direkte persönliche Verbindung, man sieht sich; und ergänzend zur Anamneseerhebung, die in der Schweiz schon lange bei der Telekonsultation mittels Telefon möglich war und in Österreich seit einem Jahr möglich ist, erlaubt die Videokonsultation auch die Erhebung von Befunden. Sollten zusätzliche Untersuchungen nötig sein, wird der Patient nach dem Prinzip Safety first an ein Labor oder eine Notfallambulanz per e-Überweisung auf der App weitergeleitet, oder der Arzt stellt ein e-Rezept aus. Konsultationen werden über Kreditkarte abgebucht oder über Gutscheincodes der Sozialversicherung abgewickelt. Der Patient erhält umgehend einen Rückforderungsbeleg für seine Kasse.

Diese medizinische Dienstleistung ist von den Schweizer Krankenkassen voll anerkannt und wird auch bezahlt.

Seit 1999 ist die telefonische Telekonsultation bereits integrierter Bestandteil der medizinischen Grundversorgung in der Schweiz, zirka vier Millionen Anrufe werden jährlich verzeichnet. Und mit der Videokonsultation per Smartphone haben die Eidgenossen einen weiteren digitalen Fortschritt gesetzt. Zwölf Minuten dauert eine Videokonsultation im Schnitt – von dieser Zeitspanne kann etwa ein an Grippe erkrankter Patient hierzulande nur träumen. In diesen Ordinations-Stoßzeiten hat ein Arzt durchschnittlich 30 Sekunden für einen Patienten Zeit.

Unmittelbarkeit bei Video-Konsultation

Neben der Schweiz stechen in punkto Telemedizin Schweden oder Dänemark heraus, in Schottland und Südengland haben die neuen Konsultationsmöglichkeiten stark Fuß gefasst und vor allem in Ländern mit weitläufiger Geografie oder aber Entwicklungsdefiziten zählen telemedizinische Anwendungen längst zum Versorgungsalltag. Ein Alltag, der nicht nur in Österreich vom Ärzteschwund in ländlichen Gegenden gekennzeichnet ist. Vor eben diesem Hintergrund ist die Öffentliche Krankenkasse Frankreichs (CNAM) gerade dabei, telemedizinische Konsulta-tionen in den Tarifkatalog einzuarbeiten. Der Deutsche Ärztetag hat im Mai 2018 zwar das berufsrechtliche Fernbehandlungsverbot gelockert, doch stolpert der große Nachbar ähnlich verhalten in die neuen Zeiten wie Österreich, wo die Ärztekammer als Innovationsbremse gilt. Mit der Zurückhaltung der Kammer konfrontiert, verweist Michael Heinrich, Leiter Öffentlichkeits-arbeit der ÖÄK, auf eine Veranstaltung zum Thema, die am 13. November 2018 im Wiener Funkhaus stattfinden wird, und betont:

Selbstverständlich beschäftigt sich die Ärztekammer sehr intensiv mit diesen Themen und wir werden im Herbst eine entsprechende Resolution im Vorstand beschließen.

Bislang kaprizierten sich die Standesvertreter darauf, dass reine Fern-behandlungen dem Ärztegesetz widersprechen könnten. Dort heißt es in § 2:

Die Ausübung des ärztlichen Berufes umfasst jede auf medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen begründete Tätigkeit, die unmittelbar am Menschen oder mittelbar für den Menschen ausgeführt wird.

Weil die Unmittelbarkeit bei Video-Konsultationen gegeben ist, attestieren fachkundige Juristen den Videokonsultationen die Legitimation in Österreich. Sie vermögen aus dem Gesetzestext jedenfalls kein Verbot abzuleiten. „Diese Auslegung ist falsch“, ist auch Andrea Braga überzeugt. Auf verschiedensten Ebenen kämpft er darum, dass Telemedizin in der Grundversorgung Platz findet und wird nicht müde, sein Credo zu wiederholen:

„Telemedizin ist die wichtigste Chance.“


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  Ausgabe: 10/2018/59.JG
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