medianet ÖAZ Philips QUALITAS ÖKZ MedAustron

Datum: Sonntag, 20. Januar 2019

Artikel: Schaffler Verlag, ÖKZ: 59. JG (2018) 10 / Horst Olschewski, Gerhard Mostbeck

Bildinhalt: Symbolbild

Bildrechte: ClipDealer / artjazz

Dieser Artikel wurde 41 mal gelesen.

Früherkennung von Lungenkrebs

In den USA wird eine regelmäßige CT-Untersuchung für Hochrisikopatienten empfohlen. Wichtig ist dabei die gute Vorauswahl von Personen mit hohem Lungenkrebsrisiko und die Anwendung moderner radiologischer Technik. Auch in Österreich könnten damit Todesfälle verhindert werden.

Lungenkrebs ist häufig und stellt bereits seit vielen Jahrzehnten weltweit die Krebserkrankung mit der höchsten Sterblichkeit dar. Nach Angaben der Statistik Austria erkrankten in Österreich im Jahre 2015 1866 Frauen und 2916 Männer an dieser Krankheit, zusammen also ca. 4800 Personen. In diesem Jahr verstarben 3836 Menschen am Lungenkrebs, obwohl es durchaus bemerkenswerte Erfolge bei der medikamentösen Behandlung dieser Krankheit gibt. Durch zahlreiche neue Medikamente werden die Lebenserwartung und die Lebensqualität verbessert, doch sie bringen leider keine Heilung. Die Heilungschancen sind nur dann gut, wenn in einem frühen Stadium eine sogenannte „kurative“ Operation oder eine gezielte Bestrahlung erfolgt. Das gelingt in weniger als 20 Prozent der Fälle.

Screening mit Niedrigdosis-CT

Die US Preventive Services Task Force, eine in den USA maßgebliche Einrichtung für vorbeugende Maßnahmen gegen gesundheitliche Risiken, empfiehlt seit drei Jahren ein Computertomografie (CT)-Screening für Lungenkrebs. Konkret versteht man darunter eine Vorsorgeuntersuchung für Personen mit einem deutlich erhöhten Risiko für Lungenkrebs, die aber noch keine klinischen Zeichen dieser Erkrankung haben. Diesen Risikopatienten wird jährlich eine sogenannte Niedrigdosis-CT-Untersuchung des Thorax angeboten. Das Angebot ist verknüpft mit einer obligatorischen Raucherberatung und einer wissenschaftlichen Erfassung der Ergebnisse.

Die in den USA geltenden Kriterien für einen Anspruch auf diese kostenlose Vorsorgeuntersuchung sind ein Alter zwischen 55 und 80 Jahren und ein Zigarettenkonsum von mindestens 30 Packungsjahren, der nicht länger als 15 Jahre zurückliegt. Diese Personen sollten für eine kurative Behandlung einer möglicherweise diagnostizierten Lungenkrebserkrankung geeignet sein und dieser auch zustimmen. Die Evidenz für die Einrichtung dieses Screeningprogramms stammt überwiegend aus dem National Lung Cancer Screening Trial (NLST), einer US-amerikanischen Studie, die in den Jahren 2002 bis 2004 etwas mehr als 50.000 Personen eingeschlossen und für sieben Jahre nachbeobachtet hat. Eine Hälfte der Probanden erhielt über drei Jahre eine jährliche Niedrigdosis-CT der Lunge, die andere Hälfte erhielt ein konventionelles Röntgenbild. Als Ergebnis wurden in der CT-Gruppe nicht nur signifikant mehr Fälle von Lungenkrebs diagnostiziert, sondern auch eine geringere Sterblichkeit an Lungenkrebs (-20%) und eine geringere allgemeine Sterblichkeit (-6,7%) beobachtet.1

Drei andere randomisierte Studien konnten keinen signifikanten Vorteil eines CT-Screenings hinsichtlich der Sterblichkeit zeigen, was aber dadurch zu erklären sein kann, dass die Zahl der eingeschlossenen Patienten jeweils deutlich kleiner als im NSLT war und dass sie teilweise methodische Mängel aufwiesen. Jedenfalls ist die Aussagekraft dieser anderen Studien eingeschränkt.

Im NLST-Screeningprogramm wurde berechnet, wie viele Personen untersucht werden müssen, um ein Menschenleben zu retten, die „number needed to screen“ (NNS). Die NNS lag bei 256 und damit niedriger als beispielsweise die NNS für das Brustkrebsscreening mittels Mammographie. Inzwischen konnte durch europäische Studien außerdem gezeigt werden, dass mithilfe moderner CT-Technik und computerunterstützter Auswertung der Bilddaten sowohl die Strahlenbelastung als auch die Rate falsch positiver CT-Befunde (Rundherde, die nicht durch Lungenkrebs verursacht werden) deutlich gesenkt werden kann. 2,3

Vor- und Nachteile der Vorsorgeuntersuchung

In radiologischen und pneumologischen Fachgesellschaften zahlreicher Länder weltweit kam eine langwierige Diskussion auf, wie die Vor- und Nachteile einer Vorsorgeuntersuchung für Lungenkrebs mittels Niedrigdosis-CT gegeneinander abzuwägen seien. Die Europäische Radiologische Gesellschaft (ESR) hat zusammen mit der Europäischen Lungengesellschaft (ERS) diese Diskussion in einem Weißbuch zusammengefasst.4,5 Der Vorteil des Screenings, die Rettung von Menschenleben, wurde bereits beschrieben und ist einleuchtend. Die Nachteile des Screenings sind dagegen deutlich komplexer:

  1. Die Anwendung ionisierender Strahlung im Rahmen des CT kann negative Folgen (erhöhtes Krebsrisiko) für das bestrahlte Gewebe haben. Das gilt insbesondere für die Brustdrüse der Frau. Dieses Thema wurde vor vielen Jahren beim Brustkrebsscreening kontrovers diskutiert, aber zugunsten der Vorsorge entschieden.
  2. Falsch positive Befunde, in diesem Fall gutartige Knoten der Lunge, führen zu unnötigen Folgeuntersuchungen und zur Verunsicherung des Patienten.

Beginnen wir mit den Folgeuntersuchungen: Falsch positive Befunde sind relativ häufig. Die häufigste Folgeuntersuchung ist allerdings eine recht harmlose CT-Kontrolle in drei bis sechs Monaten, bei der sich meistens herausstellt, dass die Knoten unverändert, verkleinert oder verschwunden sind. Nur wenn ein Knoten gewachsen ist, werden andere diagnostische Maßnahmen, wie eine Biopsie oder eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET), vor einer möglichen Operation empfohlen.

Die Verunsicherung des Patienten ist ein besonders komplexes Thema und hängt sehr vom Patienten ab. Das eine Extrem ist ein Patient, der bis zum Tod nie etwas über seinen Tumor wissen möchte und auch keine Angst vor einem solchen Tumor hat. Für ihn verbieten sich sämtliche diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen inklusive jeglicher Vorsorgeuntersuchung, denn all das würde bei ihm nur zur Verunsicherung führen. Das andere Extrem ist ein Patient mit großer Angst vor einem Tumor, der jede Art von Diagnostik und Therapie gern annehmen würde. Wenn diesem Patienten keine Diagnostik angeboten wird, verursacht das eine schwere Verunsicherung. Eine Vorsorgeuntersuchung reduziert in diesem Fall die Verunsicherung deutlich. Der erste Patiententyp ist mehrheitlich in den sogenannten bildungsfernen Schichten zu finden, der zweite im Bereich der gesundheitsbewussten Bevölkerung.

Nach Erfahrungen mit dem Lungenkrebs-Screening aus anderen Ländern nehmen bevorzugt die gesundheitsbewussten Schichten das Vorsorgeangebot wahr, während die anderen schwer zu erreichen sind. Dennoch stellte sich heraus, dass viele Patienten mit falschen Erwartungen in das Programm gehen. Vielen ist nicht bewusst, dass die Untersuchung zwar das Risiko verkleinert, am Lungenkrebs zu versterben – aber nur um 20 Prozent. Es gehört daher zum amerikanischen Vorsorgeprogramm, die Patienten zuvor entsprechend zu schulen. Dabei wird besonderer Wert auf die Bedeutung des Zigarettenkonsums gelegt. Die Beendigung des Rauchens senkt das Risiko am Lungenkrebs zu sterben erheblich stärker als die CT-Untersuchung.

Die schwer zu motivierenden Patienten haben aber ein besonders hohes Lungenkrebsrisiko. Es sind in aller Regel männliche oder weibliche starke Raucher. Tatsächlich führt aber die Inanspruchnahme der Diagnostik durch Personen mit relativ niedrigem Krebsrisiko zu einer Zunahme von falsch positiven CT-Ergebnissen. Damit sinkt das Nutzen/Risiko-Verhältnis im klinischen Alltag gegenüber den kontrollierten Studien ab.6

Die größte aktuelle Anwendungsbeobachtung für das Screening einer Hochrisikopopulation fand im System der Veteranen der US-Armee statt.7 Hier wurden die Personen nach ihrem Risiko für Lungenkrebs in fünf gleich große Gruppen (Quintile) eingeteilt. Die Gruppe mit dem niedrigsten Risiko für Lungenkrebs hatte eine bemerkenswert hohe NNS von 6903, selbst die höchste Risikogruppe hatte eine NNS von 687. Insgesamt führten zwar 1,5 Prozent der CT-Untersuchungen letztlich zur Diagnose von Lungenkrebs, naturgemäß war aber der Anteil von Frühkarzinomen deutlich niedriger als 1,5 Prozent und aufgrund von Komorbiditäten etc. konnte nur ein Teil der Frühkarzinome kurativ behandelt werden. So erklärt sich die hohe NNS. Allerdings erbrachten 40 Prozent der CT-Untersuchungen einen weiteren (zufälligen) Befund, etwa ein Lungenemphysem oder eine Koronargefäßverkalkung, welcher teilweise eine konkrete Konsequenz für die betroffene Person hatte.

Nebenbefunde erfassen

Es ist bei Implementierung eines CT-Screenings sicher sinnvoll, auch Nebenbefunde wie Verkalkungen der Herzkranzgefäße zu erfassen, die Aussagen über das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie den Herzinfarkt ermöglichen. Dennoch bleibt es dabei, dass es sinnvoll ist, ein Lungenkrebs-Screening bevorzugt Personen mit wirklich hohem Lungenkrebsrisiko anzubieten. Das gilt insbesondere vor dem Hintergrund einer geforderten Kosteneffektivität des CT-Screenings.8

Negative Aspekte betreffen nicht nur die Beunruhigung der Patienten durch gutartige Knötchen in der Lunge, sondern auch Nebenbefunde wie gutartige Raumforderungen der Leber und Nebennieren und die Risiken der Methoden zur Abklärung dieser Befunde.

Daraus ergibt sich die Aufgabe, durch eine gute Vorauswahl von Personen mit hohem Lungenkrebsrisiko und durch die Anwendung moderner radiologischer Technik die Effektivität des Screenings zu erhöhen. Eine aktuelle Untersuchung hat anhand von großen Kohorten, die längerfristig auf Lungenkrebs untersucht worden waren, wichtige Risikofaktoren für Lungenkrebs analysiert. Dazu zählen ein höheres Alter, eine große Zahl der gerauchten Zigaretten, die Zeit seit Beendigung des Rauchens, eine frühere Krebsanamnese des Patienten und seiner Verwandten und das Vorhandensein eines Lungenemphysems. Auf Basis dieser Erkenntnisse wurden Vorhersagemodelle zur Lungenkrebsinzidenz entwickelt9 und es stellte sich heraus, dass die gegenwärtig verwendeten Einschlusskriterien für CT-Screeningmaßnahmen weiter verbessert werden können. Entsprechend stellen diese Ergebnisse einen Auftrag dar, optimierte Einschlusskriterien zu implementieren, wenn man hierzulande ein CT-Lungenkrebs-Screening initiieren möchte.

Voraussetzungen zur Implementierung

Die Initiierung eines Lungenkrebs-Screeningprogramms ist ein komplexer Vorgang. Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein:

  1. Breiter gesellschaftlicher Konsens, dass die Lungenkrebssterblichkeit gesenkt werden sollte.
  2. Breiter gesellschaftlicher Konsens, dass alleinige Appelle an das Rauchverhalten der Bevölkerung und Rauchverbote in öffentlichen Räumen nicht effektiv und schnell genug die Lungenkrebssterblichkeit senken.
  3. Wissenschaftlicher Konsens darüber, dass es möglich ist, mittels CT-Lungenkrebs-Screening die Lungenkrebssterblichkeit zu senken.
  4. Wissenschaftliche Festlegung auf ein Modell, nach welchem die Vortestwahrscheinlichkeit berechnet wird.
  5. Festlegung der Stellen, die im Rahmen des Programms die notwendigen Maßnahmen qualitätsgesichert und zertifiziert durchführen (Prüfung der Angaben des Probanden, Information über das Programm, Raucherberatung, Durchführung und Befundung der CT-Untersuchung, Konsequenzen aus der CT-Untersuchung, wissenschaftliche Begleitung).
  6. Festlegung der Verfahren, mit denen mögliche Risikopatienten identifiziert und eingeladen werden, am Programm teilzunehmen.
  7. Gesundheitspolitische Festlegung auf eine Vortestwahrscheinlichkeit für Lungenkrebs, die mindestens vorliegen muss, damit sich ein Proband für das kostenlose Screeningprogramm qualifiziert.
  8. Gesundheitspolitische Einigung, wer die zu erwartenden Kosten für das Screeningprogramm trägt.  

Leid ersparen

Die wenigsten unserer Mitbürger werden Lungenkrebs als unabwendbares Schicksal hinnehmen wollen. Es scheint aber, dass in Österreich derzeit niemand den Mut hat, etwas dagegen zu tun. Raucherberatung und gesetzliche Maßnahmen zum Schutz vor Tabakrauch sind wesentliche Faktoren der Prävention. Die Etablierung eines Programms zur CT-Frühdiagnose von Lungenkrebs ist ein weiterer notwendiger Schritt und ein komplexer Vorgang, der viel Energie braucht. Die Initiative Ärzte gegen Raucherschäden hat im interdisziplinären Symposium Lungenkrebs-Früherkennung in Österreich am 23.3.2018 in Wien aufgezeigt, welche Maßnahmen getroffen und welche Schritte eingeleitet werden sollten (https://www. aerzteinitiative.at/images/LungCaScreening18.pdf).

Wenn die Implementierung eines qualitätsgesicherten Programms zur Früherkennung jetzt nicht in Angriff genommen wird, sind die Leidtragenden jene Patienten, deren Lungenkrebs in einem späten Stadium diagnostiziert wird, wo es keine Heilung gibt, sondern bestenfalls Lebensverlängerung und Linderung der Beschwerden. Man könnte wenigstens einem Teil dieser Menschen und ihren Angehörigen viel Leid ersparen.

Literatur:
1 Aberle DR et al (2011): Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. NEnglJMed. 365:395-409.

2 Bankier AA et al (2017): Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 285:584-600. 3 MacMahon H et al (2017): Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284:228-243. 4 Kauczor HU et al (2015): ESR/ERS white paper on lung cancer screening. Eur Respir J. 46:28-39. 5 Kauczor HU et al (2015): ESR/ERS white paper on lung cancer screening. Eur Radiol. 25:2519-31. 6 Aberle DR (2017): Implementing lung cancer screening: the US experience. Clin Radiol. 72:401-406. 7 Caverly TJ et al (2018): Comparison of Observed Harms and Expected Mortality Benefit for Persons in the Veterans Health Affairs Lung Cancer Screening Demonstration Project. JAMA internal medicine 178(3):426-428. 8 Ten Haaf K et al (2017): Performance and Cost-Effectiveness of Computed Tomography Lung Cancer Screening Scenarios in a Population-Based Setting: A Microsimulation Modeling Analysis in Ontario, Canada. PLoS medicine 14:e1002225. 9 Ten Haaf K et al (2017): Risk prediction models for selection of lung cancer screening candidates: A retrospective validation study. PLoS medicine 14:e1002277.

 

 


Bildinhalt: ÖKZ
  Ausgabe: 10/2018/59.JG
Bildrechte: Schaffler Verlag