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Datum: Samstag, 20. Juli 2019

Artikel: Schaffler Verlag, ÖKZ: 60. JG (2019) 06-07 / Alexandra Keller

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Der ewige Spagat

Auf dem ehrgeizigen Weg, die Tiroler Krankenanstalten für die Zukunft zu rüsten und die Struktur den Entwicklungen anzupassen, wurde den Verantwortlichen rasch ein Bein gestellt. Parallel dazu gerieten auch sachliche Argumente über eine Mischung aus medialer Verkürzung, politischem Kalkül und bizarrer Emotion ins Stolpern.

2015 wurde aus der TILAK (Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH) die Tirol Kliniken GmbH und mit dem Namen war auch das Logo des größten Klinikverbundes in Österreichs Westen geändert worden. Drei in unterschiedlichen Blautönen gehaltene Balken stilisieren die Berglandschaft, in welcher die rund 8550 Mitarbeiter der tirol kliniken ihren Teil dazu beitragen, dass in den Einrichtungen jährlich rund 120.000 Patienten stationär und 1,1 Millionen Patienten ambulant behandelt werden. Drei Balken sind es auch, die der Sportartikelhersteller adidas in seinem Logo verwendet, und aufgrund der Ähnlichkeit ließ der Konzern im Oktober 2015 seine Juristen die Paragrafen-Waffen zücken. Der Gedanke, dass der Gesundheitsbetrieb – etwa mit seinem Logo auf T-Shirts – ein Konkurrent für den globalen Bekleidungsplayer werden könnte, wirkt für Markenweltlaien ein wenig lächerlich, und doch musste der Intervention der adidas-Markenhüter mit einer entsprechenden Vereinbarung begegnet werden. Fazit: Nicht vorhandene Merchandising-Pläne sind nicht vorhanden geblieben.

Die „immer globaler werdende Medizin“ und die „immer mobiler werdenden Patienten“ waren als Grund für den neuen „international verständlicheren“ Namen genannt worden, der als kleines Signal dafür galt, dass sich die tirol kliniken auf den Weg in diese Zukunft machten. „Bei der letzten Gesundheitsreform, die in Tirol umgesetzt wurde, ist das Klinikum in Innsbruck ausgenommen geblieben“, stellt Christian Wiedermann klar, warum der Reformdruck gerade an den Universitätskliniken Innsbruck, dem Herzstück des Klinikverbundes, derart wachsen konnte. Christian Wiedermann ist seit 1. Oktober 2017 Medizinischer Geschäftsführer der tirol kliniken. Zuvor hatte er der Inneren Medizin am Krankenhaus Bozen als Primar vorgestanden, dort zwei Abteilungen zusammengelegt, die Schlaganfallmedizin aufgebaut und zwischen 2004 und 2017 Organisations-, Verwaltungs-, Managements- und Finanzierungsfragen vor dem Hintergrund der entsprechenden Zielvereinbarungen beantwortet. „Es würde mich freuen, wenn ich für die Organisationsentwicklung und die Patientenorientierung etwas machen könnte. Das ist mein Anreiz“, erklärt Wiedermann im ÖKZ-Gespräch seine Motivation, an der medizinischen Modernisierung und der entsprechenden Neuorganisation der tirol kliniken mitzuwirken, und hält fest: „Mein Herz schlägt natürlich auch für die translationale Medizin. Die medizinischen Fortschritte sollen finanzierbar bei der Bevölkerung ankommen.“

From bench to bedside

Das Konzept der translationalen Medizin ist für das Motto „from bench to bedside“ – vom Labor zum Krankenbett – bekannt und stellt eine Art Brücke zwischen der Grundlagenforschung und der klinischen Versorgung dar, die durch das intensive Zusammenspiel der verschiedenen Disziplinen verbessert werden soll. Relevant ist dieser Ansatz logischerweise vor allem in Universitätskliniken, wo akademische Forschung, Supermaximalversorgung und – wie im Fall des aus einem Stadtspital entstandenen Klinikums mitten in der Tiroler Landeshauptstadt – auch Basisversorgung unter einen Hut respektive ein Dach gebracht werden müssen. „Für die Organisation komplexer Großkrankenhäuser gibt es zwei Empfehlungen. Die eine betrifft die Optimierung der Notfallaufnahme, damit die Patienten schon beim Eingang auf den richtigen Pfad kommen und die definitiv richtige Endversorgung bekommen. Der andere Fokus liegt auf der strukturierten Zentrumsmedizin. In ganz vielen Bereichen brauche ich mehrere Fachrichtungen, also multidisziplinäre Teams, um die optimale Versorgung garantieren zu können“, weiß Wiedermann.

Kurz nach seiner Bestellung zum Medizinischen Direktor der tirol kliniken erfolgte in Innsbruck der Startschuss für die Erarbeitung des Regionalen Strukturplans Gesundheit (RSG) 2025 stationärer Teil (die ÖKZ berichtete). Große und einschneidende Schritte wurden schon kurz nach dem Start verkündet, dass es „ans Eingemachte gehen werde“, hatte der Finanzsprecher der Tiroler VP damals festgehalten, und es verwundert nicht, dass der RSG gleichsam zum Ventil für den großen Reformdruck und zum Katalysator für in die Zukunft gerichtete Weichenstellungen stilisiert wurde.

Ehrgeizige Vorschläge

Das in Graz ansässige Entwicklungs- und Planungsinstitut für Gesundheit EPIG wurde Planungspartner und die ersten Vorschläge wurden im März 2019 präsentiert. „Wir achten neben der Wahrung unserer Grundsätze auf bundesweite Vorgaben, auf eine Sicherstellung langfristig stabiler Versorgungsstrukturen im Gesundheits- und Pflegewesen und auf einen zweckmäßigen Einsatz verfügbarer Ressourcen. Dabei verlassen wir auch gewohnte Pfade und denken gerne neue Wege“, heißt es auf der Homepage des Instituts. Neue Wege sind es auch, die mit dem richtungsweisenden Papier präsentiert wurden.

„Die Vorschläge sind ehrgeizig und entsprechen voll den Anforderungen an die medizinische Modernisierung – mit Augenmerk auf Effizienz, also Behandlungswirksamkeit und Sicherheit auf der einen und Finanzierbarkeit auf der anderen Seite“, so Wiedermann, der zum „großen Ziel“ klarstellt: „Es geht in der Reform nicht darum, Geld einzusparen. Wir wollen die Kostensteigerung dämpfen, um am Ende eben keine Zweiklassenmedizin zu haben – mit ungerechter Unterversorgung der Bevölkerung.“

Im ersten Entwurf für den Tiroler RSG sind zahlreiche, die neun Krankenhäuser des Landes betreffende Vorschläge enthalten – auch der unbestrittenen Notwendigkeit, die Spitäler zu entlasten und tages- wie wochenklinische Behandlungen beispielsweise nach Hall auszulagern, wird darin Folge geleistet. Zu- wie auch Abnahmen von Bettenzahlen in bestehenden Einrichtungen zählen dazu, Zusammenlegungen von Abteilungen, Schließungen von Abteilungen oder Bündelungen von Kompetenzen. Der Finanzsprecher der Tiroler Volkspartei hatte recht behalten: Schon in der ersten Phase und noch vor der Detailplanung ging es ans Eingemachte.

„Es gibt die Sachebene, die Medienseite, die politische Seite und die emotionale Seite. Den Spagat zu schaffen, ist die Herausforderung“, hielt Christian Wiedermann im ÖKZ-Gespräch am 10. April 2019 zu den traditionellen Hürden bei der Umsetzung von Reformplänen fest. Zu diesem Zeitpunkt war zwar schon klar, dass sich Widerstände formierten und Gemüter sich langsam erhitzten, doch noch standen sie zumindest im Raum – die wichtigsten Säulen der Reform.

Die Reform-Arena

Knapp einen Monat zuvor, am 12. März 2019, hatten die tirol kliniken in einer Mitteilung an die Medien jene Maßnahmen kurz umrissen, die für die einzelnen Standorte vorgeschlagen wurden. Am Standort Hall, wo für eine abnehmende Anzahl von Patienten zu viele Betten zur Verfügung stehen, bleibt der Schwerpunkt bei der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen bestehen und mit der Übernahme des Therapie- und Gesundheitszentrum Mutters, einer Spezialabteilung der Innsbrucker Klinik für Psychiatrie I, sollen die Kompetenzen dort gebündelt werden. Zudem steht für Hall ein Schwerpunkt für altersmedizinische Versorgung mit onkologischer und kardiologischer Nachsorge auf dem Plan – ermöglicht durch die Übernahme der Inneren Medizin des Standortes Natters. Die in Natters ansässige Lungenheilkunde sollte – so der Plan – nach Innsbruck übersiedeln, um die Kompetenzen bei der Behandlung von Lungenerkrankungen in der Landeshauptstadt zu bündeln.

Natters liegt nicht nur sprichwörtlich, sondern wahrhaftig „auf der grünen Wiese“. Die 1946 gegründete Lungenheilstätte liegt knapp 15 Autominuten von Innsbruck entfernt, wobei ein Teil der Straße nur einspurig befahrbar ist. Die Idylle hat Schattenseiten. Etwa, wenn es um die von Wiedermann angesprochenen und die Zukunft der Spitzenmedizin bestimmenden multidisziplinären Teams geht, in denen Pulmologen nicht fehlen dürfen. „Durch die räumliche Dislokation haben wir nicht die Möglichkeit, diese Teams aufzubauen“, stellt er dazu fest. Für eine starke Thoraxchirurgie ist diese Expertise vor Ort, also an der Innsbrucker Klinik, ebenso unerlässlich, wie für zahlreiche, durch akute Erkrankungen notwendige Interventionen. Das ist die Sachebene hinter dem Plan, diese Leistungen zu verlagern und Natters zu einer Landespflegeklinik umzufunktionieren.

Es dauerte nicht lange, bis die Sachargumente, die zu den Reformvorschlägen führten, von einem bizarren Nebel überlagert wurden. Und die Reform-Arena wurde zu einem Schauplatz der unterschiedlichen Interessen. Traditionell treffen sich dort die Giganten des Systems. Stark sind ihre Vertreter – stark und machtbewusst.

Als einer der ersten äußerte Wolfgang Fleischhacker, Rektor der Medizinuni Innsbruck, seine Bedenken. Zwar unterstützt die Universität strukturelle Reformen ausdrücklich, doch hatte die geplante Bettenreduktion in Innsbruck den Rektor ein wenig nervös gemacht und gegenüber der Tiroler Tageszeitung pochte er auf Mitsprache und angemessene Berücksichtigung der universitären Bedürfnisse. „In Teilbereichen der Kliniken haben wir zu viele leerstehende Betten und wir haben andere Bereiche, in denen wir zu wenige Betten haben. Wir müssen versuchen, eine gerechtere Verteilung der Ressourcen auf die einzelnen Fachbereiche zu erreichen, ohne dass wir unwirtschaftlich werden“, erklärt Wiedermann die Bettensituation. In zahlreichen Bereichen liegen die tirol kliniken bei einer Bettenauslastung von rund 70 Prozent. Um Wirtschaftlichkeit zu erreichen, wird davon ausgegangen, dass die Auslastung bei rund 85 Prozent liegen muss. „Vor diesem Hintergrund ergeben sich für manche Bereiche Bettenreduktionen“, erklärt Wiedermann, der die Bedenken des Rektors kennt: „Er möchte, dass das universitätsmedizinische Entwicklungspotenzial nicht durch die Hereinnahme von mehr Versorgungsmedizin behindert wird.“

Schnittstelle Universität

Die Schnittstellen der tirol kliniken zur Medizinischen Universität sind so vielfältig wie komplex und es scheint logisch, dass sie in Zeiten der Veränderungen besonders stark hervortreten. Dass die an der Uniklinik beschäftigten Ärzte entweder über die tirol kliniken beim Land oder über die Universität beim Bund angestellt sind, macht Personalverwaltung und Dienstplanung nicht wirklich einfach. Die Landesklinik hat aufgrund ihrer Geschichte zudem weit umfangreichere klinische Versorgungsaspekte zu berücksichtigen als etwa das AKH in Wien. Daraus ergeben sich Reibungsflächen mit dem wissenschaftlichen Auftrag der Universität. Weil zwei Dienstherren am Standort verantwortlich sind, müssen auch zwei Betriebsräte mit unterschiedlichen Interessen in Verhandlungen eingebunden werden, und bei der Bestellung der Klinikvorstände haben die tirol kliniken kein verbrieftes Mitspracherecht. Dass die Klinikleitung keine Weisungsbefugnis gegenüber den Schlüsselpositionen besetzenden Primaren hat, führte in der Vergangenheit zu veritablen Auseinandersetzungen. „Das Auswahlverfahren der Uni orientiert sich hauptsächlich an wissenschaftlichen Kriterien, doch die Bestellungen sind patientenorientiert und die Vorstände versorgungssensibel“, sagt Wiedermann. Damit sind die Konfliktlinien dünner geworden, damit es in beiderseitigem Interesse gelingen kann, den Bogen zwischen der breiten Basisversorgung hin zur Supermaximalversorgung zu spannen.

Ein Bein gestellt

Ein wesentlicher Knackpunkt der beiden unterschiedlichen Systeme, die im Klinikalltag als Einheit arbeiten müssen, ist und bleibt die Finanzierung. Über die Abgangsfinanzierung aus dem Landestopf rechnen die tirol kliniken. Während dieser Topf flexibel ist und Kostenzuwächse in ihm fast zwingend Platz finden müssen, ist der sogenannte Klinische Mehraufwand, mit dem die universitäre Seite der Klinikmedaille finanziert wird, ein starres Gebilde, das zwischen Land und Bund verhandelt wird. Dieser Topf funktioniert ohne Reserven, weswegen es regelmäßig der Landestopf ist, der bei Mangelverwaltung oder Mehrkosten unter Druck gerät. „Einfaches Verwalten ist da nicht möglich“, stellt Christian Wiedermann fest.

Trotz der hochkomplexen Herausforderungen ist es beim aktuellen Reformvorhaben nicht die Universität, die scharf auf den Erstentwurf des RSG-Planes beziehungsweise auf die sachlichen Argumente schießt. Vielmehr brachten die emotionalen, medialen und politischen Reaktionen die Hauptsäulen der die tirol kliniken betreffenden Maßnahmen ins Wanken.

Das ging relativ rasch. Natters ist Kern der Pläne für die Standorte Hall und Innsbruck und dieser Kern explodierte im April 2019. Mit voller Kraft legte sich der Betriebsrat der tirol kliniken ins Zeug, um gegen die Verlegung der Lungenheilkunde nach Innsbruck und die der Inneren Medizin nach Hall zu protestieren. Von Schließung war die Rede, von unfairer Vorgangsweise oder von „nur vagen“ Kostenschätzungen, 30.000 Unterschriften sollen für den Erhalt des Krankenhauses gesammelt worden sein und für 15. Mai 2019 war eine große Demonstration geplant worden. Das Patientenwohl und die immensen Herausforderungen, eine den revolutionären Entwicklungen entsprechende Versorgungsqualität in Zukunft garantieren zu können, war in den erhitzten Diskussionen kein allzu großes Thema. In einem von der Tiroler Tageszeitung organisierten Diskussionsforum kochten die Leidenschaften schließlich hoch, begruben die Sachargumente und nach knapp eineinhalb Monaten Diskussionszeit knickte die Politik ein. Ende April 2019 wurde aus dem Landhaus in Innsbruck eine Standortgarantie für Natters verkündet und damit das vorläufige Ende eines ehrgeizigen Weges. Die Trillerpfeifen wurden nicht gezückt. Die Demonstration wurde abgesagt. Und mit ihr möglicherweise auch die große Reform.


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  Ausgabe: 06-07/2019/60.JG
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