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Synchronizing Healthcare

Vom Schneegestöber zum gestochen scharfen Bild

Wie sich Großgeräte in den letzten 30 Jahren entwickelt haben.

20. Oktober 2019
Michaela Endemann
Schaffler Verlag, ÖKZ: 60. JG (2019) 08-09
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Med 360° Rheinland GmbH

Bildinhalt: Brilliance Big-Bore CT am St. Martinus-Krankenhaus Düsseldorf

Bildrechte: Med 360° Rheinland GmbH

Ein finsterer Kellerraum. Brummende Geräusche und Hinweisschilder. Künstliches, kaltes Licht. Wenn man von Großgeräten in der Medizin spricht, so denken viele an die ersten CT und MRT, die aufgrund ihrer Dimensionen nur im Untergeschoss eines Spitals zu finden waren. 1989 hat Walter Hruby, damals Vorstand des Instituts für Röntgendiagnostik am Wiener Donauspital, gemeinsam mit dem kürzlich verstorbenen ehemaligen Vorstand des Zentralröntgeninstitutes der Krankenanstalt Rudolfstiftung Kurt Stellamor für die ÖKZ das Thema Großgeräte von allen Seiten beleuchtet.

Anzahl und Aufstellung

Hruby und Stellamor postulierten 1989 die Erhebung des Ist-Zustandes sowie die Erarbeitung eines spezifisch österreichischen Gesamtkonzepts für eine optimale Aufstellung der Großgeräte. Pro 50.000 Einwohner sollte mindestens ein CT und ein MRT zur Verfügung stehen. „Nach der letzten Aktualisierung des Großgeräteplans1 , der im Rahmen der fünften Revision des Österreichischen Strukturplans Gesundheit 2017 erstellt wurde, gibt es 2019 in Österreich etwa 230 CT (intra- und extramural), etwa 170 MRT und etwa 50 Coronarangiographische Arbeitsplätze sowie etwa 20 PET“, fasst Michael Gruber, geschäftsführender Vizepräsident des Verbandes für medizinischen Strahlenschutz in Österreich (VMSÖ), die derzeitige Situation zusammen. Die OECD führt in ihren Gesundheitsstatistiken zu Medical technology Anzahl und Geräte pro Million Einwohner. In dieser Statistik liegt Österreich im oberen Drittel der OECD Länder.2

Walter Hruby sagt dazu: „Das ist die Minimalstruktur, die absolut verfügbar sein muss. Anzustreben ist das Optimum, nie das Maximum. Wir haben z.B. schon vor Jahren das Herzinfarktkonzept sowie das Schlaganfallkonzept entwickelt. Darin ist genau festgeschrieben, wann und an welchen oder in welchen Schwerpunktspitälern MR, CT und vor allem die invasiv interventionell tätigen Radiologen und Kardiologen verfügbar sein müssen, damit sie die Ursache des Herzinfarkts und des Schlaganfalls sofort behandeln können. Das Zeitfenster, das heute zur Verfügung steht, liegt bei vier bis sechs Stunden.“

Im aktuellen Großgeräteplan sind Empfehlungen in Sachen Erreichbarkeit für Patienten enthalten. Sie dienen als Planungsgrundlage für zukünftige Standorte. Für CT und MR sind das 30 bis 45 Minuten, für die Strahlentherapie 90 Minuten und für Coronarangiographie und PET 60 Minuten.

Was ist ein Großgerät?

Medizinisch-technische Großgeräte, die der öffentlichen Versorgung dienen, werden in sechs Kategorien eingeteilt:

  • Computertomographiegeräte (CT)
  • Magnetresonanz-Tomographiegeräte (MRT)
  • Emissions-Computer-Tomographiegeräte (ECT; inkl. ECT-CT)
  • Coronarangiographische Arbeitsplätze (Herzkatheterarbeitsplätze) (COR)
  • Strahlen- bzw. Hochvolttherapiegeräte (STR, Linearbeschleuniger)
  • Positronen-Emissions-Tomographiegeräte (PET; inkl. PET-CT, PET-MR).

Im Therapieeinsatz

Großgeräte sind – und waren – jedoch nicht nur für die Diagnostik einsetzbar, sondern auch für die Therapie. „Im ersten Moment denkt man bei dem Wort ‚Großgeräte‘ nur an die immensen Anschaffungskosten und vergißt, dass die Geräte der letzten Generation nicht mehr nur zu diagnostischen Zwecken, sondern fast alle auch in der Therapie eingesetzt werden“, so Hruby und Stellamor 1989. Dieser Trend hat sich seither verstärkt. Walter Hruby sagt heute: „Die Onkologie z.B. hat sich mit der personalisierten und individualisierten Medizin positiv entwickelt, sodass heute viel mehr PET-CT- und PET-MRT-Installationen notwendig sind.“ Michael Gruber vom VMSÖ bestätigt diese Entwicklung: „Die Anzahl der Strahlentherapie-Geräte hat sich seit 2015 von 43 auf 57 erhöht. Die Wartezeiten haben sich damit verkürzt und auch dank besserer Diagnose in der Onkologie erhalten heute mehr Patienten eine Strahlentherapie als früher.“

Kostensenker Großgerät

Auch in Sachen Kosten nahmen Hruby und Stellamor bereits 1989 Stellung, indem sie voraussagten, dass Großgeräte die Pflegekosten senken könnten. Dazu Hruby: „Der erste Effekt ist, dass man die therapeutische Reaktionszeit verkürzt. In den späten 70er-, frühen 80er-Jahren wurden im Schnitt fünf Tage für eine finale Diagnostik benötigt, heute sind es nicht einmal 24 Stunden. Dadurch können sich auch der Krankenhausaufenthalt und damit die Kosten verkürzen.“ Zu den generellen Kosten der Großgeräte sagt er: „Natürlich sind die Einzelkosten pro Gerät im Laufe der Zeit günstiger geworden, der Anteil der gesamten Medizintechnik liegt in einem Krankenhaus unter dem der Medikamentenkosten.“

Neben den Anschaffungskosten der Großgeräte entfällt auch ein wesentlicher Teil der damals analogen und heute digitalen Aufnahme- und Verarbeitungssysteme wie etwa RIS oder PACS. Diese seien laut Hruby und Stellamor 1989 ebenfalls zu den Großinvestitionen zu zählen. Hruby resümiert heute: „Das Donauspital war das erste Spital weltweit, das eine vollständig digitale Radiologie hatte, und war somit Schrittmacher. Wir hatten dank der damaligen Verantwortlichen genug Freiräume in diesem doch sensiblen Bereich, diese Entwicklungen voranzutreiben. Was vielleicht nicht immer geklappt hat, war das Verständnis, dass ein Großgerät genauso ein Werkzeug ist wie für den anderen das Stethoskop.“

Es muss heute nicht mehr der Keller sein, in dem ein Großgerät aufgestellt wird, Diagnosezentren findet man ebenso im 5. Stock mit lichtdurchfluteten Warteräumen. An technischen Entwicklungen sind z.B. höhere Auflösung, ausgeklügelte Auswertesoftware, die künstliche Intelligenz nutzt, geringeres Gewicht, geringere Strahlenbelastung bei CT, kürzere Untersuchungszeiten durch breitere Detektoren oder implantatfähige MRT genauso zu nennen wie größere Röhrendurchmesser für Patienten, um klaustrophoben Gefühlen entgegenzuwirken. Letzteres ist allerdings eine technische Herausforderung, da die Bilder unschärfer werden, je größer der Durchmesser ist. Auch beim CT kann die Öffnung nicht unendlich vergrößert werden. „Die Röntgenstrahlung muss dann einen längeren Weg zurücklegen. Das geht nur mit mehr Energieaufwand“, so Gruber vom VMSÖ.

Fortschritte in der Technik

Im Laufe der Jahre sind z.B. CT-Geräte zwar strahlungsärmer geworden, dennoch ist die Strahlenbelastung nicht zu unterschätzen: „Wir sehen in mehreren Statistiken, dass die Strahlenbelastung für die Gesamtbevölkerung insgesamt ansteigt, da mehr untersucht wird“, sagt Gruber. Doch wo ein Gerät vorhanden ist, wird es auch genutzt, und oft wird von Patienten diese oder jene Untersuchung gefordert. Da ist Wissen gefragt, auch bei den Zuweisern. Hruby und Stellamor schrieben schon 1989: „Es geht nicht um die Anwendung der gesamten technischen Diagnostikmöglichkeiten, sondern um den zielführendsten Einsatz.“

Dies unterstreicht Hruby auch 2019: „Es ist wichtiger zu fragen, mit welchen Möglichkeiten ich bei einer einmaligen Untersuchung die größtmögliche Information erreiche, um für die Patienten zu einer raschen Diagnose und letztendlich zu einer Therapie zu kommen, als welches Gerät bzw. Großgerät nutze ich.“ Um den Ärzten diese Problematik bewusst zu machen, gibt es seit dem Jahr 2000 eine Orientierungshilfe Radiologie3 , ein Projekt verschiedener Fachgesellschaften sowie des Verbandes für Bildgebende Diagnostik Österreich und der Bundesfachgruppe Radiologie der österreichischen Ärztekammer. Das Kompendium will Ärzten helfen, die für die jeweilige Situation bestgeeigneten bildgebenden Verfahren auszuwählen. „Zurzeit wird diese Version völlig neu überarbeitet, auch, um den neuen EU-Vorgaben dazu zu entsprechen. Diese wurden in der neuen Fassung der Medizinischen Strahlenschutzverordnung bereits umgesetzt“, sagt Gruber. Darin lautet §7: „Die überweisende Person hat verfügbare Überweisungsleitlinien für die medizinische Bildgebung zu berücksichtigen.“

Patientenorientierung

Und dann ist da noch die Angst der Menschen vor der Röhre: Mit Palmenstrand und Meeresrauschen wird versucht, die Patienten zu beruhigen und Abbrüche bei der Untersuchung zu vermeiden. Brillen oder Spiegel, die über Bildschirme Weite simulieren oder in denen Filme ablaufen, selbst gewählte Musik über Kopfhörer und die Möglichkeit, mit dem Personal jederzeit auch zu sprechen, sind ebenfalls bereits im Einsatz. Es ist auch nicht egal, wo das Gerät steht. Muss das Personal viele Schritte zurücklegen, wirkt sich das auf die Auslastung und auf die Kosten aus. In Sachen Patientenorientierung spielt der Raum ebenfalls eine wichtige Rolle. „Wir sind empathische Wesen und daher ist die Gestaltung des Raumes, in dem eine Untersuchung oder Therapie durchgeführt wird, eine wichtige Komponente. Die neuen Ansätze der Raumdesigns haben Vorbildwirkung“, sagt Walter Hruby.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit aller assoziierten Fächer und Berufsgruppen ist in sogenannten Hybrid-OP ebenfalls im Trend, wie z.B. im neu eröffneten Krankenhaus Nord in Wien. In diesen wird nicht nur operiert, sondern es steht auch eine umfangreiche Diagnostik zur Verfügung. Und dann gibt es noch etwas, das nichts mit Hightech zu tun hat: Die Kommunikation zwischen Fachgruppen, aber auch zum Patienten ist laut Hruby „in Zukunft viel stärker zu bewerten als die ganze Technik“.

Literatur:

1

Österreichischer Strukturplan Gesundheit 2017 inklusive Großgeräteplan. Internet: https:// www.sozialministerium.at/cms/site/attachments/1/0/1/CH3967/CMS1136983382893/ oesg_2017_-_textband_stand_28.06.2019.pdf Zugriff: 20.8.2019

2

OECD.Stat Health Care Resources: Internet: https://stats.oecd.org/Index. aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC# Zugriff: 20.8.2019

3

Orientierungshilfe Radiologie: Internet: http://www.vbdo.at/orie/index.htm Zugriff: 16.8.19

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Ausgabe
MedTech & MEDICA 2019 (Jahrgang 60)

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