Close

Synchronizing Healthcare

Preis-Frage nach dem Nutzen

Seit einigen Jahren sind Gentests im Verkauf, die es Patienten ermöglichen sollen, die Wirksamkeit von Medikamenten vorherzusagen. Die Meinungen über den Nutzen und die Sinnhaftigkeit solcher pharmakogenetischer Tests sind kontrovers.

28. Oktober 2019
Erika Pichler
SCHAFFLER VERLAG, ÖKZ: 60. JG (2019) 08-09
Dieser Artkel wurde 12 mal gelesen.
ClipDealer / CandyBoxImages

Bildinhalt: Symbolbild Labor

Bildrechte: ClipDealer / CandyBoxImages

Pharmakogenetik – die Beschäftigung mit dem Einfluss genetischer Eigenschaften von Patienten auf die Wirkung von Arzneimitteln – ist zum Trend geworden. Davon zeugen nicht nur eine wachsende Zahl von Gentests, von denen manche direkt in Apotheken angeboten werden, sondern auch die Tatsache, dass dieses Teilgebiet der Medizin Eingang in das letzte Regierungsprogramm gefunden hat. Die „Schrittweise Etablierung der Pharmakogenetik vorerst bei Onkologie und Polypharmazie“1 wurde dort als eine von elf Maßnahmen der „Prävention und Gesundheitsförderung“ (eines von fünf definierten Zielen des Regierungsprogramms) genannt.

Was die Onkologie betrifft, so ist der Einsatz pharmakogenetischer Tests weitgehend unumstritten. „Eine gezielte genetische Untersuchung von Tumorgewebe kann Auskunft über die Wirksamkeit von Onkologika beim individuellen Patienten (Pharmakodynamik) geben“, schreibt etwa der Internist Jochen Schuler, Mitherausgeber des unabhängigen Informationsmediums Der Arzneimittelbrief, in einem Artikel, der dort Ende 2018 erschienen ist.2

Screening-Problematik

Wesentlich skeptischer ist Schuler bezüglich der Sinnhaftigkeit der Pharmakogenetik bei Multimedikation, also bei gleichzeitigem Gebrauch mehrerer Medikamente. Ziel der Gentests soll sein, durch die Abschätzung der Aktivität bestimmter Enzyme, die an der Aufnahme und Verstoffwechslung von Arzneimitteln beteiligt sind, deren Wirkung und Nebenwirkungen schon vor der Arzneimitteleinnahme vorhersagen zu können. Speziell Patienten mit chronischen Erkrankungen, unzureichender Symptomkontrolle und hohem Leidensdruck setzen naturgemäß Hoffnungen in ein Testverfahren, das verspricht, den Ursachen einer zu gering erlebten Wirkung etwa von Schmerzmitteln oder Psychopharmaka nachzugehen. Erwerben sie ein Testset, so wird – meist auf Basis eines Mundhöhlenabstrichs – im Labor ein Screening auf Keimbahnvarianten bestimmter Proteine durchgeführt, die an der Wirkung und dem Metabolismus von Arzneimitteln beteiligt sind. Aus diesen Testresultaten wird auf die Enzymaktivität rückgeschlossen.

Deren klinische Bedeutung für den Patienten sei jedoch keineswegs nachgewiesen, sagt Schuler, der diese Sicht mit anderen Fachleuten teilt.3 Der Arzneimittel-Experte auf einen Fall, der ihm von einer österreichischen Internistin geschildert wurde: Ihrer Patientin sei von einem Psychiater empfohlen worden, sich pharmakogenetisch testen zu lassen. In dem 16-seitigen Bericht, den sie zum Preis von 1800 Euro erhalten habe, seien über 160 genetische Mutationen (sogenannte SNPs oder Einzel-Nukleotid-Polymorphismen) von 13 pharmakogenetisch relevanten Merkmalen benannt worden. Der Bericht sei jedoch weder für die Patientin noch für die Kollegin interpretierbar gewesen. Eine Änderung der Therapie habe sich entsprechend nicht ergeben.

Das Hauptargument, warum der Nutzen solcher Tests infrage zu stellen ist, liegt für Schuler in der Komplexität. Für die Wirkung von Arzneimitteln seien nämlich neben den genetischen Varianten eine Reihe weiterer Faktoren ausschlaggebend, etwa das Alter und Gewicht von Patienten, Organfunktionen, Komedikationen, Therapieadhärenz, Ernährung und Genussmittelkonsum sowie auch psychologische Einflüsse. Ein in Nature 2015 veröffentlichter Review der amerikanischen Forscher Mary Relling und William Evans habe zudem ergeben, dass genetische Varianten von Enzymen, Rezeptoren und anderen Strukturen nur bei sieben Prozent der zugelassenen und 18 Prozent der verschriebenen Arzneimittel klinisch relevant seien.

Für wesentlich sinnvoller als das breite Screening hält es Schuler daher, gezielt im Anlassfall den Plasmaspiegel für einzelne Wirkstoffe zu erheben, also zum Beispiel, „wenn bei einem Patienten die Wirkung ausbleibt oder starke, unerwartete Nebenwirkungen auftreten“.

Stichwort „Personalisierte Medizin“

Überzeugt von der Sinnhaftigkeit pharmakogenetischer Tests zur Abklärung des individuellen Arzneimittel-Metabolismus ist hingegen der Pharmakologe Markus Paulmichl, bis vor zwei Jahren Vorstand des Instituts für Pharmakologie und Toxikologie der Paracelsus Medizinischen Privatuniversität (PMU). Paulmichl gründete nahe der Stadt Salzburg ein pharmakogenetisches Unternehmen mit ISO-zertifiziertem Labor. Zudem führt er in Salzburg eine Privatpraxis und leitet seit Beginn dieses Jahres die Gruppe „Personalisierte Medizin“ an der Privatklinik Maria Hilf der Humanomed Consult GmbH in Klagenfurt.

Die Kritik, ein allgemeines pharmakogenetisches Screening sei wegen der Vielzahl anderer Einflussfaktoren in Wirklichkeit sinnlos, wird von Paulmichl relativiert. Natürlich gebe es eine Reihe von Faktoren, die die Auswahl und Dosierung von Arzneimitteln beeinflussten und die vom behandelnden Arzt bei der Verschreibung auch berücksichtigt würden, sofern ihn der Patient darüber in Kenntnis setze. Jedoch könne der Arzt ohne Analyse das pharmakogenetische Profil eines Patienten nicht kennen und habe in diesem Fall keine Information, ob und wie ein Medikament vom Patienten aufgenommen bzw. abgebaut werde. „Wenn man aufgrund des pharmakogenetischen Status eines Patienten bei der Medikation nicht im therapeutischen Fenster bleibt, wenn es zu Überdosierungen kommt oder wenn bei einem Poor Metabolizer ein Prodrug, zum Beispiel Clopidogrel, Tramadol oder Tamoxifen, nur eine ungenügende Wirkung haben kann, dann erübrigt sich wohl die Diskussion, ob pharmakogenetisches Screening sinnvoll oder sinnlos ist“, sagt Paulmichl.

Hinweise für Ärzte

Zudem belege eine 2015 durchgeführte Studie4 , an der er teilgenommen habe, dass bei mehr als 30 Prozent der zugelassenen Medikamente in der jeweiligen Fachinformation für den Arzt pharmakogenetische Informationen oder Hinweise enthalten seien, wobei bei circa neun Prozent der zugelassenen Medikamente besondere pharmakogenetische Warnungen und Vorsichtsmaßnahmen angeführt würden. „Um diese berücksichtigen zu können, braucht man ein pharmakogenetisches Screening“, sagt Paulmichl.

Qualitätsbedenken

Die Vorbehalte der Skeptiker beziehen sich jedoch nicht nur auf den Nutzen, sondern auch auf die Qualität der angebotenen Tests. Da durch die Laboranalysen lediglich Variationen in Genen diagnostiziert werden, nicht aber Krankheiten, fallen diese Untersuchungen nicht unter den Arztvorbehalt des österreichischen Gentechnikgesetzes. Die Qualität und Aussagekraft pharmakogenetischer Untersuchungen hängen zudem auch stark von der nicht nachvollziehbaren Qualität der durchführenden Labore ab und vom Verständnis der jeweiligen Vertriebspartner. „Die Firmen kommen mit ihren Produkten längst auf Privatkliniken oder niedergelassene Ärzte zu, die jedoch in aller Regel keine Erfahrungen mit dieser Technologie haben“, sagt Schuler. „Ich lehne ein genetisches Screening daher gegenwärtig komplett ab. Es gibt meines Wissens bis heute keinerlei Daten zu den positiv und negativ prädiktiven Werten solcher Tests. Es ist zu befürchten, dass damit viel mehr Unruhe gestiftet wird, als dass es den Menschen wirklich nützt.“

Paulmichls Unternehmen tritt solchen Befürchtungen schon auf der Homepage entgegen. Dort heißt es, Ziel des Unternehmens sei es, „das pharmakogenetische Know-how aus dem elitären Zirkel wissenschaftlicher Forschung an den Universitäten und High-Tech-Forschungslaboren der großen internationalen Pharmakonzerne hinein in die ärztliche Alltagspraxis zu bringen“. Daher sei das erste Anliegen gewesen, ein Expertensystem für die richtige und einfache Interpretation von Analyseergebnissen durch den behandelnden Arzt zu entwickeln. Da die Firma keine Direct-to-consumer-Produkte anbietet, erfolgt die Abnahme der Bioprobe (in diesem Fall des Blutes) beim Arzt, der später auch das Ergebnis erhält und mit dem Patienten bespricht. Dieses System scheint jedenfalls gut angenommen zu werden. Auf der Homepage sind Partnerärzte aus allen Bundesländern aufgelistet, darunter großteils Allgemeinmediziner und Fachärzte für Psychiatrie.

Auch in Paulmichls Unternehmen hat das umfassendste Analysepaket einen stolzen Preis: Es kostet 1500 Euro (zuzüglich Mehrwertsteuer). Allerdings seien in den letzten drei Jahren bei gleichbleibendem Preis die Analysen von mehr als 500 Basenpaaren und mehr als zehn Genen hinzugekommen, sagt Markus Paulmichl. Untersuchungen für spezifische klinische Anwendungsgebiete mit geringerem Analyseumfang seien bereits für rund 300 Euro möglich. Zwar seien inzwischen viele Tests relativ billig geworden, sagt Schuler. „Man kann heute das ganze Genom um ein paar hundert Euro screenen.“ Die Tatsache, etwas messen zu können, sage jedoch nichts über die externe Validität eines solchen Nachweises aus. „Man sollte sich beim Kauf schon fragen, was der tatsächliche Nutzen ist.“

EMA-Leitlinien

Den Nachweis nicht nur der Validität, sondern auch des klinischen Nutzens pharmakogenetischer Tests fordert auch die Europäische Arzneimittelagentur (EMA).5 In dem im September 2018 in Kraft getretenen EMA-Leitfaden für Pharmakogenetik schließt die Definition des klinischen Nutzens die Fähigkeit eines Tests ein, Informationen für die klinische Entscheidungsfindung zu liefern, ungünstige Health Outcomes zu verhindern und für Patienten und andere Stakeholder wesentliche Outcomes zu prognostizieren.6

Die Sozialversicherungen scheinen an der Möglichkeit, solche Ziele durch Screenings zu erreichen, noch zu zweifeln und halten sich diesbezüglich bedeckt. „Wenn man den durch diese Form der personalisierten Medizin gegebenen Patientennutzen und den beträchtlichen einsparbaren Teil der hohen jährlichen Kosten für die Behandlung von Medikamenten-Nebenwirkungen sieht, so ist klar, dass sich auch die Krankenkassen mit diesem Thema verstärkt auseinandersetzen werden. Allerdings sind wir hier noch am Anfang der Gespräche“, sagt der Unternehmer Markus Paulmichl. Ergebnisse gebe es jedoch bereits aus den Gesprächen mit Privatversicherern. „Sie sehen den Nutzen für die Patienten, aber auch die aus der präziseren Medikation für sie resultierende Kostenersparnis und leisten schon jetzt bei bestimmten Tarifen Kostenbeiträge.“

Literatur:

1

Regierungsprogramm 2017-2022 der Neuen Volkspartei und der Freiheitlichen Partei Österreichs, S. 113.

2

Schuler J (2018): Zur klinischen Bedeutung pharmakogenetischer Tests, Der Arzneimittelbrief52, 89.

3

Mauritz E (2017): Der umstrittene Gentest aus der Apotheke. Kurier. Internet: https://kurier. at/wissen/der-umstrittene-gentest-aus-der-apotheke/266.060.425 Zugriff: 13.5.2019

4

Ehmann F et al (2015): Pharmacogenomics J. 15(3):201-210.

5

Guideline on key aspects for the use of pharmacogenomics in the pharmacovigilance of medicinal products, 25. September 2015 (aufgenommen in die Guideline on good pharmacogenomic practice der EMA vom 22. Februar 2018): 5.3.2. Level of evidence: Forthe successful adoption of genomic BM testing into clinical practice and public health, clinical validity and utility of an identified BM and the corresponding test should be demonstrated. Internet: https://www.ema.europa.eu/en/good-pharmacogenomic-practice Zugriff: 13.5.2019

6

Ibid.: Clinical utility refers to the net balance of risks and benefits associated with using a test in routine practice, including its ability to inform clinical decision making, prevent adverse health outcomes and predict outcomes considered important to patients and other stakeholders.

Zeitschrift
ÖKZ

Ausgabe
08-09/2019 (Jahrgang 60)

Verlag
Schaffler Verlag

Diese Website verwendet Cookies.
Mehr erfahrenOK