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Patientenrelevante Endpunkte und klinischer Nutzen von systemischen Krebstherapien

Onkologische Therapien sollen einerseits das Gesamtüberleben (OS) von Patientinnen bzw. Patienten verlängern andererseits jedoch auch die Lebensqualität (QoL) verbessern. Diese zwei Parameter haben nicht nur eine hohe Relevanz für Patienten, sondern sind auch direkte Messwerte für die Beurteilung des klinischen Nutzens von Krebsmedikamenten. Trotzdem kommt es in Krebsstudien immer häufiger zur Anwendung von sogenannten Surrogatendpunkten. Diese erlauben zwar einen schnelleren Einsatz von Therapien, oftmals durch beschleunigte Zulassungsverfahren, jedoch erhöhen sie auch die Unsicherheiten hinsichtlich des Nutzen-Risikos von Arzneimitteln1, 2.

28. November 2019
Nicole Grössmann (LBI-HTA)
SCHAFFLER VERLAG, QUALITAS: 03/2019
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Zwei Querschnittsanalysen des Ludwig Boltzmann Instituts für Health Technology Assessment (LBI-HTA) beschäftigen sich mit der verfügbaren Evidenz hinsichtlich OS und QoL zum Zeitpunkt der Zulassung und mindestens drei Jahre nach Markteintritt2, 3. Insgesamt wurden 110 Krebstherapien, welche zwischen Jänner 2009 und Oktober 2015 zugelassen wurden, eingeschlossen. Zum Zeitpunkt der Zulassung lag in mehr als 40% der Krebstherapien keine Evidenz zu dem Endpunkt OS vor. Hinsichtlich der QoL konnten in über 50% der Therapien keine publizierten Studienresultate identifiziert werden. Nach einer Monitoringphase von mindestens drei Jahren nach Marktzulassung durch die europäische Behörde (EMA) konnten zwar Studienupdates identifiziert (OS: n=14; QoL: n=24) werden, jedoch fehlten jeweils in etwa 30% der Fälle immer noch Informationen zu den zwei Endpunkten. Kombiniert man die Ergebnisse beider Studien, zeigt sich, dass nach mindestens drei Jahren Marktzulassung in ungefähr 14% der Therapien weder Evidenz zu OS noch zu QoL vorliegt.

In den letzten Jahren haben sich nicht nur HTA Institute mit der Bewertung von Krebsmedikamenten beschäftigt, sondern auch einige Krebsgesellschaften4-6. So entwickelte beispielsweise die European Society for Medical Oncology (ESMO) eine transparente und systematische Bewertungsskala, Magnitude of Clinical Benefit Scale (MCBS), für die Beurteilung des klinischen Nutzens von onkologischen Therapien6 . Diese Skala reicht von null bis fünf, wobei der Schwellenwert für einen tatsächlichen klinischen Nutzen („meaningful clinical benefit“ [MCB]) ab einem Wert von vier vorliegen soll. Eine Studie des LBI-HTA aus dem Jahr 2017 konnte zeigen, dass von siebzig durch die EMA zugelassenen Onkologika zwischen 2011 und 2016 lediglich 21% den Schwellenwert für MCB erreichten7 . Obwohl die Skala der ESMO bereits Nebenwirkungen und Lebensqualität berücksichtigt, wurde dies in einer adaptierten Version für die Verwendung im HTA-Bereich stärker forciert, um patientenrelevanten Endpunkten eine höhere Bedeutung zukommen zu lassen. So erreichten nur 11% der bereits oben erwähnten Arzneimittel mittels der adaptierten Version den MCB-Schwellenwert.

Zulassungen auf Basis von unsicherer Evidenz aufgrund beschleunigter Zulassungsprozesse der EMA (z.B: PRIME: priority medicines) und der vermehrte Einsatz von primären Surrogatendpunkten stellen eine immer größere Herausforderung für das gesamte Gesundheitssystem dar. Daher sind systematische und transparente Re-Evaluationen des klinischen Nutzens von zugelassenen onkologischen Therapien in Zukunft von großer Bedeutung.

Referenzen:

1

Kim C, Prasad V. Cancer Drugs Approved on the Basis of a Surrogate End Point and Subsequent Overall Survival: An Analysis of 5 Years of US Food and Drug Administration Approvals. JAMA internal medicine. 2015;175(12):1992-4. Epub 2015/10/27.

2

Grössmann N, Robausch M, Rothschedl E, Wild C, Simon J. Published evidence of health-related quality of life benefits associated with cancer drugs approved by the European Medicine Agency between 2009 and 2015: a cross-sectional analysis BMJ open, under review. 2019.

3

Grössmann N, Robausch M, Rosian K, Wild C, Simon J. Monitoring evidence on overall survival benefits of anticancer drugs approved by the EuropeanMedicine Agency between 2009 and 2015. European Journal of Cancer. 2019;110:1-7.

4

Cohen D. Cancer drugs: high price, uncertain value. BMJ. 2017;359:j4543.

5

Schnipper LE, Davidson NE, Wollins DS, Tyne C, Blayney DW, Blum D, et al.American Society of Clinical Oncology Statement: A Conceptual Framework to Assess the Value of Cancer Treatment Options. Journal of Clinical Oncology. 2015;33(23):2563-77.

6

Cherny NI, Sullivan R, Dafni U, Kerst JM, Sobrero A, Zielinski C, et al. Astandardised, generic, validated approach to stratify the magnitude of clinical benefit that can be anticipated from anti-cancer therapies: the European Society for Medical Oncology Magnitude of Clinical Benefit Scale (ESMO-MCBS). Annals of Oncology. 2016;28(11):2901-5.

7

Grössmann N, Del Paggio JC, Wolf S, Sullivan R, Booth CM, Rosian K, et al. Five years of EMA-approved systemic cancer therapies for solid tumours-a comparison of two thresholds for meaningful clinical benefit. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 2017;82:66-71. Epub 2017/06/27.

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