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Synchronizing Healthcare

Klassifizieren vs. kontrollieren

Die Neuorganisation der Primärversorgung ist eine der wichtigen strategischen Zielsetzungen im Gesundheitswesen. Eine einheitliche Dokumentation und Kodierung der erbrachten Leistungen, welche die extramurale Praxis abbilden, werden gefordert. Erste gesetzliche Grundlagen sind hierfür bereits geschaffen worden. Nun müssen organisatorisch und technisch weitere Maßnahmen getroffen werden, um eine einheitliche Kodierung effizient voranzutreiben.

17. November 2019
Karin Messer-Misak
SCHAFFLER VERLAG, ÖKZ: 60. JG (2019) 10
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Unter dem Begriff klassifikatorische Diagnostik wird die Zuweisung von Diagnosen zum Symptomenkomplex einer Person verstanden, und er ist somit von der funktionalen Diagnostik und der Prozess- sowie Strukturdiagnostik abzugrenzen. Konventionen über die Benennung und Ordnung von Phänomenen des Untersuchungsgebietes liegen in allen Wissenschaften vor, um sie einer systematischen Erforschung zugänglich, mitteilbar und vergleichbar zu machen.1 Klassifikationssysteme sind aus klinischer, wissenschaftlicher, administrativer und wirtschaftlicher Sicht hilfreich und teilweise unverzichtbar.

Folgende vielfältige und teilweise auch unterschiedliche Ziele zeigen auf, dass wohl kaum alle Aspekte in einem Klassifikationssystem umfassend berücksichtigt werden können: Zu widersprüchlich sind die angeführten Interessen der unterschiedlichen Interessen- und Nutzergruppen:1

  • Basis für eine wissenschaftliche Erforschung, statistische Auswertungen bis hin zur Versorgungsforschung
  • Unterstützung der interdisziplinären, transregionalen und internationalen Kommunikation sowie der Austausch zwischen verschiedenen Berufsgruppen, Einrichtungen und Ländern
  • Verknüpfung der Diagnosen mit verschiedenen Ebenen der Interventionsentscheidung
  • versicherungsrechtliche und abrechnungstechnische Belange
  • Steuerungsinstrument für die Erhöhung der Ökonomie von Diagnostik und Therapie
  • Qualitätssicherung
  • Organisation, Speicherung und Gliederung von Daten, die in routinemäßigen Kontakten anfallen und nicht zuletzt, um
  • Lehr- und didaktischen Zwecken zu dienen

Anwendung und Nutzen

Kritisch hinterfragt wird der Dokumentationsaufwand von den Gesundheitsdiensteanbietern, da dieser einen wesentlichen Teil der ärztlichen Arbeitszeit einnimmt2 – Studien3, 4 verweisen im stationären Bereich auf ca. 20 bis 25 Prozent der Arbeitszeit. Weiters wird befürchtet, dass eine ungenaue Kodierung finanzielle Nachteile generiert3. Nachdem die unzähligen Symptome und nicht krankheitsbedingten Zustände, die in der Grundversorgung auftreten5 , mittels ICD-10 nur unzureichend klassifiziert worden waren, entwickelte die Weltorganisation für Allgemeinärzte/Hausärzte (WONCA) ein Kodierungssystem, welches speziell auf die Erfordernisse der Dokumentation in der Allgemeinmedizin und Primärversorgung eingeht, das International Classification of Primary Care, Second edition (ICPC-2). Um sicherzustellen, dass die beiden Kodierungssysteme ICD-10 und ICPC-2 im medizinischen Bereich kompatibel sind, wurden sie sorgfältig aufeinander abgestimmt und ein Mappingsystem wurde implementiert.

ICPC-2 ermöglicht die Kodierung von Konsultationen, Diagnosen oder gesundheitlichen Problemen sowie von medizinischen Eingriffen und lässt somit eine Kategorisierung aller Elemente von der ersten Konsultation bis zum Abschluss eines Behandlungsfalls zu.5

Die Struktur der ICPC beruht auf einer einfachen zweiachsigen Struktur mit 17 alphabetisch geordneten Buchstabencodes, der Grundlage von Organsystemen und sieben Komponenten, die den Behandlungsverlauf betreffen und für alle Kapitel gleich sind.6 Die einzigartigen Merkmale sind 17 Kapitel des Körpersystems zur Lokalisierung des Problems/der Krankheit, des Grunds für die Konsultation und den Verlauf der Behandlung. Das Kodierungssystem ICPC-2 ist zwischenzeitlich in mehr als 20 Sprachen übersetzt worden, von der WHO anerkannt und in mehreren europäischen Ländern in Gebrauch.

Bei den vier in Betrieb genommenen Primärversorgungseinheiten (Stand 31.12.2017) in Österreich (bis zum Jahr 2021 sind lt. Monitoringbericht Zielsteuerung – Gesundheit Berichtsjahr 2017 in Österreich insgesamt 75 PVE geplant) ist die Verwendung von ICPC-2 obligat7 . Pilotprojekte in Enns und Mariahilf zeigen bereits einen positiven Einsatz auf.

Aktueller Umsetzungsstand

Um den aktuellen Umsetzungs- und Wissenstand in Österreich zu erheben, wurden nach einer ausführlichen Literaturrecherche der Anwendungsbereiche in Deutschland, der Schweiz, den Niederlanden, Norwegen und Australien im Zeitraum von Februar bis September 2018 zwei Studien in Österreich8, 9 durchgeführt. 28 Einrichtungen mit Primärversorgungscharakter wurden auf den praktischen Einsatz von ICPC-2 untersucht. Nur insgesamt vier der befragten Einrichtungen haben intensive praktische Erfahrung mit der Dokumentation mittels ICPC-2, wobei eine der Einrichtungen die Leistungserfassung noch nicht in die Arztpraxissoftware integriert hat und die ICPC-2-Kodierung zusätzlich manuell erfasst.

Grundsätzlich hat sich herauskristallisiert, dass die Anbieter der EHR-Systeme den Allgemeinmedizinern in Österreich entsprechende Lösungen anbieten müssen, damit diese eingesetzt werden. Die ICPC-2-Kodierung wird vom Bundesministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Konsumentenschutz in elektronischer Form zur Verfügung gestellt. Die befragten Gruppen haben angeregt, eine CSV-Datei (kommagetrennte Textdatei), die nicht nur die Kodierung, sondern auch ein Mapping von ICPC-2 auf ICD-10 ermöglicht, zur Verfügung zu stellen, da die Befragten eine höhere Granularität wünschen. Weiters wurde auf die Notwendigkeit eines Thesaurus bzw. eindeutiger Schlüsselwörter hingewiesen, um die Eingabemöglichkeiten zu erleichtern, wobei dieser auf den geläufigsten österreichischen Begrifflichkeiten basieren sollte.8, S. 77, 82

Ergebnisse und nächste Schritte

Die qualitative Analyse zeigte einige Stärken der Verwendung von ICPC-29 , wie z.B. Dokumentation von Beratungsereignissen (siehe Abbildung), Episoden und Beratungsergebnissen auf der Symptomebene, Kodierung spezifisch von Behandlungsepisoden, Klarheit aufgrund der geringen Anzahl von Codes und der Möglichkeit der Dokumentation von nichtmedizinischen Inhalten (z.B. soziale Probleme). Es gibt aber auch einige signifikante Schwächen des Systems9, S. 68, die nicht zu vernachlässigen sind: die Unsicherheit über die richtige Anwendung, eine grundsätzliche Skepsis in Bezug auf den Nutzen, keine einheitlichen Vorgaben zur Kodierung, keine exakte Diagnose, auch entsprechen originale Diagnosetexte nicht der gängigen Verwendung und Vorgehensweisen sind unklar.

Um eine österreichweit wirksame Umsetzung zu gewährleisten, werden folgende Schritte als empfehlenswert angesehen:

  • Inhaltlich: wird eine Erweiterung und Ergänzung von empfohlenen Daten benötigt. Auch die Komponenten, die den Behandlungsverlauf beeinflussen, sind relativ unspezifisch; objektive Befunde, die sich aus medizinischen Untersuchungen oder Tests ergeben, sollten aufgezeichnet werden.5, 9
  • Politisch: Auf Bundesebene werden die organisatorischen und rechtlichen Vorbereitungen einer branchenübergreifenden codierten diagnostischen Dokumentation im gesamten ambulanten Bereich bis Dezember 2021 eingeführt.7
  • Organisatorisch: Auf organisatorischer Ebene sind eine spezifische Schulung sowie eine einheitliche Anleitung für die Verwaltung der Integration in die gängige Übungssoftware erforderlich.9

Literatur:

1

Wittchen HU (2011): Klinische Psychologie & Psychotherapie (Lehrbuch mit Online-Materialien). 2., überarb. und erw. Auflage. Heidelberg, S 28-53.

2

Gollner E, Schnabel F (2017): Strukturevaluation der medizinischen Dokumentation bei unterschiedlichen Krankenhausträgern, Innovation durch Evaluation: Impulse setzen durch Evaluationsprozesse im Social-Profit- und Public Health-Sektor, Forschungsforum der österreichischen Fachhochschulen. S 102.

3

Stark S, Hölzer S (2005): Dokumentations- und Kodierprozesse im Spital:Herausforderungen und Massnahmen. CH Ärztezeitung 32/33, 86.

4

Blum K, Müller U (2003): Dokumentationsaufwand im Ärztlichen Dienst derKrankenhäuser. Repräsentativerhebung des Deutschen Krankenhausinstituts. Erschienen in: Das Krankenhaus 7, 544-548.

5

WONCA International Classification Committee (Hrsg.) (2001): Internationale Klassifizierung der medizinischen Primärversorgung ICPC-2. Ein Kodierungssystem der Allgemeinmedizin. Heidelberg, S 11-12.

7

Bachner F et al (2018): Monitoringbericht Zielsteuerung-Gesundheit, Monitoring nach Vereinbarung gemäß Art 15a B-VG Zielsteuerung-Gesundheit und Zielsteuerungsvertrag. Gesundheit Österreich GmbH, Wien

8

Kraußler T (2018): Analyse der aktuellen Umsetzung einer einheitlichen Diagnose- und Leistungserfassung mittels ICPC-2 in Österreich. Masterarbeit Graz

9

Kahr K (2018): Kritische Betrachtung des Einsatzes der ICPC2 Kodierung in der Primärversorgung. Masterarbeit Graz

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