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Synchronizing Healthcare

Früherkennung von Lungenkrebs

In den USA wird eine regelmäßige CT-Unter­suchung für Hoch­risiko­patienten empfohlen. Wichtig ist dabei die gute Vor­auswahl von Personen mit hohem Lungen­krebs­risiko und die Anwendung moderner radio­­logischer Technik. Auch in Öster­reich könnten damit Todes­fälle verhindert werden.

20. Januar 2019
Horst Olschewski, Gerhard Mostbeck
Schaffler Verlag, ÖKZ: 59. JG (2018) 10
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Bildrechte: ClipDealer / artjazz

Lungenkrebs ist häufig und stellt bereits seit vielen Jahr­zehnten weltweit die Krebs­erkrankung mit der höchsten Sterb­lich­keit dar. Nach Angaben der Statis­tik Austria erkrank­ten in Öster­reich im Jahre 2015 1866 Frauen und 2916 Männer an dieser Krank­heit, zusammen also ca. 4800 Personen. In diesem Jahr ver­starben 3836 Menschen am Lungen­krebs, obwohl es durchaus bemer­kens­werte Erfolge bei der medika­mentösen Behand­lung dieser Krank­heit gibt. Durch zahl­reiche neue Medika­mente werden die Lebens­erwar­tung und die Lebens­quali­tät ver­bessert, doch sie bringen leider keine Heilung. Die Heilungs­chancen sind nur dann gut, wenn in einem frühen Stadium eine soge­nannte „kurative“ Opera­tion oder eine gezielte Bestrah­lung erfolgt. Das gelingt in weniger als 20 Prozent der Fälle.

Screening mit Niedrigdosis-CT

Die US Preventive Services Task Force, eine in den USA maß­gebliche Ein­richtung für vor­beugende Maß­nahmen gegen gesund­heit­liche Risiken, empfiehlt seit drei Jahren ein Computer­tomo­grafie (CT)-Screening für Lungen­krebs. Konkret versteht man darunter eine Vorsorge­unter­suchung für Personen mit einem deut­lich erhöhten Risiko für Lungen­krebs, die aber noch keine klinischen Zeichen dieser Erkran­kung haben. Diesen Risiko­patienten wird jähr­lich eine soge­nannte Niedrig­dosis-CT-Unter­suchung des Thorax ange­boten. Das Angebot ist verknüpft mit einer obliga­torischen Raucher­bera­tung und einer wissen­schaft­lichen Erfassung der Ergebnisse.

Die in den USA geltenden Kriterien für einen Anspruch auf diese kosten­lose Vorsorge­unter­suchung sind ein Alter zwischen 55 und 80 Jahren und ein Zigaretten­konsum von mindestens 30 Packungs­jahren, der nicht länger als 15 Jahre zurück­liegt. Diese Personen sollten für eine kura­tive Behand­lung einer mögliche­rweise diagnos­tizierten Lungen­krebs­erkrankung geeignet sein und dieser auch zu­stimmen. Die Evidenz für die Einrichtung dieses Screening­programms stammt über­wiegend aus dem National Lung Cancer Screening Trial (NLST), einer US-ameri­kanischen Studie, die in den Jahren 2002 bis 2004 etwas mehr als 50.000 Personen einge­schlossen und für sieben Jahre nach­beob­achtet hat. Eine Hälfte der Probanden erhielt über drei Jahre eine jähr­liche Niedrig­dosis-CT der Lunge, die andere Hälfte erhielt ein konven­tionelles Röntgen­bild. Als Ergebnis wurden in der CT-Gruppe nicht nur signi­fikant mehr Fälle von Lungen­krebs diagnos­tiziert, sondern auch eine geringere Sterbl­ich­keit an Lungen­krebs (-20%) und eine geringere all­gemeine Sterb­lichkeit (-6,7%) beobachtet.1

Drei andere randomisierte Studien konnten keinen signi­fikanten Vorteil eines CT-Screenings hinsicht­lich der Sterb­lich­keit zeigen, was aber dadurch zu erklären sein kann, dass die Zahl der einge­schlossenen Patienten jeweils deutlich kleiner als im NSLT war und dass sie teil­weise metho­dische Mängel aufwiesen. Jeden­falls ist die Aussage­kraft dieser anderen Studien einge­schränkt.

Im NLST-Screening­programm wurde berechnet, wie viele Personen unter­sucht werden müssen, um ein Menschen­leben zu retten, die „number needed to screen“ (NNS). Die NNS lag bei 256 und damit niedriger als bei­spiels­weise die NNS für das Brust­krebs­screening mittels Mammo­graphie. Inzwischen konnte durch euro­päische Studien außerdem gezeigt werden, dass mithilfe moderner CT-Technik und computer­unter­stützter Auswertung der Bild­daten sowohl die Strahlen­belastung als auch die Rate falsch positiver CT-Befunde (Rund­herde, die nicht durch Lungen­krebs verursacht werden) deutlich gesenkt werden kann.2,3

Vor- und Nachteile der Vorsorgeuntersuchung

In radiologischen und pneumo­logischen Fach­gesell­schaften zahl­reicher Länder welt­weit kam eine lang­wierige Diskussion auf, wie die Vor- und Nachteile einer Vorsorge­unter­suchung für Lungen­krebs mittels Niedrig­dosis-CT gegen­einander abzuwägen seien. Die Euro­päische Radio­logische Gesell­schaft (ESR) hat zusammen mit der Eur­opäischen Lungen­gesell­schaft (ERS) diese Diskussion in einem Weißbuch zusammen­gefasst.4,5 Der Vorteil des Screenings, die Rettung von Menschen­leben, wurde bereits beschrieben und ist ein­leuchtend. Die Nachteile des Screenings sind dagegen deutlich komplexer:

  • Die Anwendung ionisierender Strahlung im Rahmen des CT kann negative Folgen (erhöhtes Krebs­risiko) für das bestrahlte Gewebe haben. Das gilt ins­besondere für die Brust­drüse der Frau. Dieses Thema wurde vor vielen Jahren beim Brust­krebs­screening kontrovers disku­tiert, aber zugunsten der Vorsorge entschieden.
  • Falsch positive Befunde, in diesem Fall gut­artige Knoten der Lunge, führen zu unnötigen Folge­unter­suchungen und zur Verun­sicherung des Patienten.

Beginnen wir mit den Folge­unter­suchungen: Falsch positive Befunde sind relativ häufig. Die häufigste Folge­unter­suchung ist aller­dings eine recht harmlose CT-Kontrolle in drei bis sechs Monaten, bei der sich meistens heraus­stellt, dass die Knoten unver­ändert, ver­kleinert oder ver­schwunden sind. Nur wenn ein Knoten gewachsen ist, werden andere diagnos­tische Maß­nahmen, wie eine Biopsie oder eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET), vor einer möglichen Operation empfohlen.

Die Verun­sicherung des Patienten ist ein besonders komplexes Thema und hängt sehr vom Patienten ab. Das eine Extrem ist ein Patient, der bis zum Tod nie etwas über seinen Tumor wissen möchte und auch keine Angst vor einem solchen Tumor hat. Für ihn verbieten sich sämt­liche diagnos­tischen oder therapeu­tischen Maß­nahmen inklusive jeglicher Vorsorge­unter­suchung, denn all das würde bei ihm nur zur Verun­sicherung führen. Das andere Extrem ist ein Patient mit großer Angst vor einem Tumor, der jede Art von Diagnos­tik und Therapie gern annehmen würde. Wenn diesem Patienten keine Diagnos­tik ange­boten wird, verur­sacht das eine schwere Verun­sicherung. Eine Vorsorge­unter­suchung reduziert in diesem Fall die Verun­sicherung deutlich. Der erste Patienten­typ ist mehr­heitlich in den soge­nannten bildungs­fernen Schichten zu finden, der zweite im Bereich der gesund­heits­bewussten Bevölkerung.

Nach Erfahrungen mit dem Lungen­krebs-Screening aus anderen Ländern nehmen bevorzugt die gesund­heits­bewussten Schichten das Vorsorge­angebot wahr, während die anderen schwer zu erreichen sind. Dennoch stellte sich heraus, dass viele Patienten mit falschen Erwar­tungen in das Programm gehen. Vielen ist nicht bewusst, dass die Unter­suchung zwar das Risiko ver­kleinert, am Lungen­krebs zu versterben – aber nur um 20 Prozent. Es gehört daher zum ameri­kanischen Vorsorge­programm, die Patienten zuvor ent­sprechend zu schulen. Dabei wird beson­derer Wert auf die Bedeu­tung des Ziga­retten­konsums gelegt. Die Been­digung des Rauchens senkt das Risiko am Lungen­krebs zu sterben erheb­lich stärker als die CT-Untersuchung.

Die schwer zu motivie­renden Patienten haben aber ein besonders hohes Lungen­krebs­risiko. Es sind in aller Regel männ­liche oder weib­liche starke Raucher. Tatsäch­lich führt aber die Inan­spruch­nahme der Diagnos­tik durch Personen mit relativ niedrigem Krebs­risiko zu einer Zunahme von falsch positiven CT-Ergeb­nissen. Damit sinkt das Nutzen/Risiko-Verhältnis im klinischen Alltag gegen­über den kon­trollierten Studien ab.6

Die größte aktuelle Anwendungs­beob­achtung für das Screening einer Hoch­risiko­population fand im System der Veteranen der US-Armee statt.7 Hier wurden die Personen nach ihrem Risiko für Lungen­krebs in fünf gleich große Gruppen (Quintile) einge­teilt. Die Gruppe mit dem niedrigsten Risiko für Lungen­krebs hatte eine bemerkens­wert hohe NNS von 6903, selbst die höchste Risiko­gruppe hatte eine NNS von 687. Insgesamt führten zwar 1,5 Prozent der CT-Unter­suchungen letztlich zur Diagnose von Lungen­krebs, natur­gemäß war aber der Anteil von Früh­karzinomen deutlich niedriger als 1,5 Prozent und aufgrund von Komorbi­ditäten etc. konnte nur ein Teil der Früh­karzinome kurativ behandelt werden. So erklärt sich die hohe NNS. Aller­dings erbrachten 40 Prozent der CT-Unter­suchungen einen weiteren (zufälligen) Befund, etwa ein Lungen­emphysem oder eine Koronar­gefäß­verkalkung, welcher teil­weise eine konkrete Konse­quenz für die betroffene Person hatte.

Nebenbefunde erfassen

Es ist bei Implementierung eines CT-Screenings sicher sinnvoll, auch Neben­befunde wie Verkal­kungen der Herz­kranz­gefäße zu erfassen, die Aussagen über das Risiko für kardio­vasku­läre Ereig­nisse wie den Herz­infarkt ermög­lichen. Dennoch bleibt es dabei, dass es sinnvoll ist, ein Lungen­krebs-Screening bevor­zugt Personen mit wirklich hohem Lungen­krebs­risiko anzu­bieten. Das gilt insbe­sondere vor dem Hinter­grund einer gefor­derten Kosten­effekti­vität des CT-Screenings.8

Negative Aspekte betreffen nicht nur die Beun­ruhigung der Patienten durch gut­artige Knötchen in der Lunge, sondern auch Neben­befunde wie gut­artige Raum­forderungen der Leber und Neben­nieren und die Risiken der Methoden zur Abklärung dieser Befunde.

Daraus ergibt sich die Aufgabe, durch eine gute Vor­aus­wahl von Personen mit hohem Lungen­krebs­risiko und durch die Anwen­dung moderner radio­logischer Technik die Effek­tivität des Screenings zu erhöhen. Eine aktuelle Unter­suchung hat anhand von großen Kohorten, die länger­fristig auf Lungen­krebs unter­sucht worden waren, wichtige Risiko­faktoren für Lungen­krebs analysiert. Dazu zählen ein höheres Alter, eine große Zahl der gerauchten Ziga­retten, die Zeit seit Been­digung des Rauchens, eine frühere Krebs­anamnese des Patienten und seiner Verwandten und das Vorhanden­sein eines Lungen­emphysems. Auf Basis dieser Erkennt­nisse wurden Vorher­sage­modelle zur Lungen­krebs­inzidenz ent­wickelt9 und es stellte sich heraus, dass die gegen­wärtig verwen­deten Einschluss­kriterien für CT-Screening­maßnahmen weiter verbessert werden können. Entsprechend stellen diese Ergeb­nisse einen Auftrag dar, opti­mierte Einschluss­kriterien zu implemen­tieren, wenn man hier­zulande ein CT-Lungen­krebs-Screening initiieren möchte.

Voraussetzungen zur Implementierung

Die Initiierung eines Lungenkrebs-Screening­programms ist ein komplexer Vorgang. Folgende Voraus­setzungen müssen erfüllt sein:

  • Breiter gesellschaftlicher Konsens, dass die Lungen­krebs­sterblich­keit gesenkt werden sollte.
  • Breiter gesellschaftlicher Konsens, dass alleinige Appelle an das Rauch­verhalten der Bevöl­kerung und Rauch­verbote in öffent­lichen Räumen nicht effektiv und schnell genug die Lungen­krebs­sterblich­keit senken.
  • Wissenschaftlicher Konsens darüber, dass es möglich ist, mittels CT-Lungen­krebs-Screening die Lungen­krebs­sterblichkeit zu senken.
  • Wissenschaftliche Festlegung auf ein Modell, nach welchem die Vortest­wahr­schein­lichkeit berechnet wird.
  • Festlegung der Stellen, die im Rahmen des Programms die not­wendigen Maß­nahmen qualitäts­gesichert und zerti­fiziert durch­führen (Prüfung der Angaben des Probanden, Infor­mation über das Programm, Raucher­beratung, Durch­führung und Befundung der CT-Unter­suchung, Konse­quenzen aus der CT-Unter­suchung, wissen­schaft­liche Begleitung).
  • Festlegung der Verfahren, mit denen mögliche Risiko­patienten identi­fiziert und einge­laden werden, am Programm teilzunehmen.
  • Gesundheitspolitische Fest­legung auf eine Vortest­wahr­scheinlich­keit für Lungen­krebs, die mindes­tens vor­liegen muss, damit sich ein Proband für das kosten­lose Screening­programm qualifiziert.
  • Gesundheitspolitische Einigung, wer die zu erwar­tenden Kosten für das Screening­programm trägt.  

Leid ersparen

Die wenigsten unserer Mitbürger werden Lungen­krebs als unabwend­bares Schicksal hin­nehmen wollen. Es scheint aber, dass in Öster­reich derzeit niemand den Mut hat, etwas dagegen zu tun. Raucher­bera­tung und gesetz­liche Maß­nahmen zum Schutz vor Tabak­rauch sind wesent­liche Faktoren der Prävention. Die Eta­blierung eines Programms zur CT-Früh­diagnose von Lungen­krebs ist ein weiterer not­wendiger Schritt und ein komplexer Vorgang, der viel Energie braucht. Die Initia­tive Ärzte gegen Raucher­schäden hat im inter­diszi­plinären Sym­posium Lungen­krebs-Früh­erkennung in Öster­reich am 23.3.2018 in Wien aufge­zeigt, welche Maß­nahmen getroffen und welche Schritte einge­leitet werden sollten (https://www.aerzteinitiative.at/images/LungCaScreening18.pdf).

Wenn die Implementierung eines qualitäts­gesicherten Programms zur Früh­erkennung jetzt nicht in Angriff genommen wird, sind die Leid­tragenden jene Patienten, deren Lungen­krebs in einem späten Stadium diagnos­tiziert wird, wo es keine Heilung gibt, sondern besten­falls Lebens­ver­längerung und Linderung der Beschwerden. Man könnte wenigstens einem Teil dieser Menschen und ihren Angehörigen viel Leid ersparen.

Literatur

1

Aberle DR et al (2011): Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. NEnglJMed. 365:395-409.

2

Bankier AA et al (2017): Recommendations for Measuring Pulmonary Nodules at CT: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 285:584-600.

3

MacMahon H et al (2017): Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 284:228-243.

4

Kauczor HU et al (2015): ESR/ERS white paper on lung cancer screening. Eur Respir J. 46:28-39.

5

Kauczor HU et al (2015): ESR/ERS white paper on lung cancer screening. Eur Radiol. 25:2519-31.

6

Aberle DR (2017): Implementing lung cancer screening: the US experience. Clin Radiol. 72:401-406.

7

Caverly TJ et al (2018): Comparison of Observed Harms and Expected Mortality Benefit for Persons in the Veterans Health Affairs Lung Cancer Screening Demonstration Project. JAMA internal medicine 178(3):426-428.

8

Ten Haaf K et al (2017): Performance and Cost-Effectiveness of Computed Tomography Lung Cancer Screening Scenarios in a Population-Based Setting: A Microsimulation Modeling Analysis in Ontario, Canada. PLoS medicine 14:e1002225.

9

Ten Haaf K et al (2017): Risk prediction models for selection of lung cancer screening candidates: A retrospective validation study. PLoS medicine 14:e1002277.

ÖKZ 10/2018

Zeitschrift
ÖKZ

Ausgabe
10/2018 (Jahrgang 59)

Verlag
Schaffler Verlag

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