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Eigene Wege

Die Statistik Austria bescheinigt regelmäßig dem Bundesland Salzburg die niedrigste Krebssterblichkeit im Bundesländervergleich. Geht man dieser Tatsache nach, stößt man auf ein spezifisches und selbst geschaffenes Modell onkologischer Versorgung und Forschung.

28. Mai 2020
Erika Pichler
SCHAFFLER VERLAG, ÖKZ: 61. JG (2020) 03-04
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Bildinhalt: Prof. Dr. Richard Greil (Leiter der III. Medizinischen Universitätsklinik Salzburg)

Bildrechte: P8

Laut aktuell von der Statistik Austria übermittelten Daten zu Krebserkrankungen in Österreich1 weist das Bundesland Salzburg die niedrigste Krebssterblichkeit auf. Die altersstandardisierte Mortalitätsrate des letzten bereits dokumentierten Erhebungsjahres 2017 ergibt für Salzburg einen Wert von 195 auf 100.000 Personen (im Vergleich zum gesamtösterreichischen Durchschnitt von 232). An zweiter und dritter Stelle dieser Statistik liegen Tirol (207) und Vorarlberg (215). Aus diesen drei Bundesländern sowie Oberösterreich haben sich auch in den fünf Jahren zuvor die Top 3 der niedrigsten Krebsmortalität formiert. Für Salzburg wurde dabei nicht nur 2017, sondern auch 2015, 2014 und 2012 der niedrigste Wert ausgewiesen (2016 der drittniedrigste und 2013 der zweitniedrigste Wert aller Bundesländer). In den Jahren davor waren die Kennziffern ähnlich positiv.2 Auch wenn andere Bundesländer vielleicht auf andere onkologische Stärken oder Daten verweisen würden, weisen die Zahlen der Statistik Austria zur Krebsmortalität zumindest auf ein überdurchschnittlich hohes Niveau der onkologischen Versorgung im Bundesland Salzburg hin.

Erfolgsfaktoren

Nach objektivierbaren Gründen dieser guten Bilanz onkologischer Versorgung zu fragen, ist umso interessanter, als manche außermedizinischen Voraussetzungen dafür nicht in dem Ausmaß gegeben sind wie an anderen Standorten. So investiert das Kulturund Tourismusland Salzburg einen ungleich geringeren Anteil seines BIP in Wissenschaft und Forschung als etwa Wien, die Steiermark oder Oberösterreich. Auch ist es für die Salzburger onkologische Forschung kaum möglich, Bundesgelder für Forschungs-Infrastruktur zu lukrieren, da das Landeskrankenhaus Salzburg, an dem sie angesiedelt ist, Universitätsklinikum einer Privatuniversität (der PMU) ist, der Bund jedoch Infrastruktur-Mittel für Forschung nur an öffentliche Medizinuniversitäten vergibt. Richard Greil, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin III (mit Hämatologie und internistischer Onkologie) hatte bei seinem Antritt im Jahr 2004 an den SALK noch keinen Quadratmeter Fläche für Forschungsräumlichkeiten zur Verfügung, baute aber innerhalb der letzten 15 Jahre ein sehr erfolgreiches3 Forschungszentrum auf.

Forschungs-GmbH im Spital

Sucht man – abgesehen von der inzwischen hohen Forschungspotenz – nach strukturellen Gründen für die starke Position der Salzburger Onkologie, stößt man auf ein Spezifikum, das die Abteilung in organisatorischer und rechtlicher Hinsicht unterscheidet: 2013 gründete Greil an der III. Medizin eine gemeinnützige GmbH für Krebsforschung, das Salzburg Cancer Research Institute (SCRI). Es handelt sich dabei um eine völlig autonome Struktur, wie sie bisher weder in einem anderen österreichischen Krankenhaus noch an einem anderen Klinikum der SALK besteht. Die Alleinverantwortung ermögliche ihm ein flexibleres und schnelleres Agieren und Entscheiden vieler Fragen, als dies in Forschungs-GmbHs, wie sie üblicherweise zwischen der jeweiligen medizinischen Universität und den dazugehörigen Universitätskliniken gegründet würden, der Fall sei, sagt Greil.

Zusätzlich zum SCRI wurden zwei weitere Einrichtungen als gemeinnützige GmbHs gegründet – das Labor für Immunologische und Molekulare Krebsforschung (LIMCR) sowie die Arbeitsgemeinschaft Medikamentöse Tumortherapie (AGMT), außerdem das Zentrum zur Durchführung klinischer Studien (CCCIT), an dem bisher rund 700 klinische Studien zu allen Formen von Krebserkrankungen und neuesten antitumoralen Medikamenten durchgeführt wurden.

Speziell das Studienzentrum auf autonomer Basis zu führen, bedeutet in der Praxis, den hohen Aufwand klinischer Studien – darunter auch die Personalkosten für rund 25 Biologen und andere Drittmittelangestellte – Monat für Monat ohne jegliche Zuschüsse der Krankenanstalt zu finanzieren. Auch für die Auswahl des Personals, die Erstellung aller Verträge und anderer zeitaufwendiger Prämissen des Studienzentrums ist der Vorstand der Medizin III alleinverantwortlich.

Früherer Zugang zu Medikamenten

Die Vorteile dieser Strukturen – juristische Autonomie und hohe Wirksamkeit – werden aus Greils Sicht in zahlreichen Fragen vor allem dann schlagend, wenn es um den frühesten Zugang von Patienten zur richtigen Behandlung und um die höchste Verfügbarkeit entsprechender Medikamente gehe – zwei Kriterien, die auch laut OECD neben anderen Faktoren als sehr relevant für das Fünf-Jahres-Überleben von Patienten bewertet würden.4 In Salzburg werde ein rascher Zugang zu Medikamenten und zu effizienten Behandlungen jedenfalls definitiv durch die autonome Position der SALK-Onkologie erleichtert, sagt Greil.

Dies zeigten eigene Analysen der Salzburger III. Medizin über den Einsatz von Medikamenten an, die später von der EMA zugelassen wurden, in Salzburg jedoch Patienten in Studien bereits bis zu drei Jahre vor der EMA-Zulassung verabreicht wurden. Dies betrifft etwa Checkpoint-Inhibitoren zur Behandlung von Urothelkarzinomen oder Melanomen, aber auch eine Reihe von anderen Medikamenten, die beispielsweise Durchbrüche bei der Behandlung des kleinzelligen Bronchialkarzinoms gebracht haben. „Das heißt, ob Sie diese Medikamente 800 oder 1100 Tage früher oder später bekommen können, bedeutet mit Sicherheit einen riesigen Unterschied“, sagt Greil, zumal diesen Zeitspannen noch weitere ein bis eineinhalb Jahre für die Zulassung über das Regelsystem in Österreich hinzuzufügen wären.5

Man verhandle massiv mit jeder einzelnen Firma darum, Medikamente bereits in der Phase zwischen Ende einer Studie und Erteilung der Zulassung zu bekommen, in der sie eigentlich noch nicht verfügbar sind. „Dann würden Patienten auch außerhalb der Studie, weil die Unterlagen schon eingereicht sind und das für die Firma nicht mehr so kritisch ist, das Medikament zur Verfügung gestellt bekommen, selbstverständlich mit informed consent in einem sogenannten Named-patient-Programm, in dem gleichzeitig der Behandlungserfolg dieser Patienten dokumentiert wird.“

Mehr Studien durch mehr Autonomie

Dieses wissenschaftsfreundliche Klima unter den Mitarbeitern sei besser „aus einer Hand“ herzustellen und wesentlich, um eine hohe Studienaktivität zu erreichen. An der Salzburger Onkologie wurden seit 2004 fast 11.000 Patienten in nahezu 700 klinischen Studien und studienähnlichen Programmen behandelt. Das SCRI habe zudem für etliche Methoden den ersten Patienten europa- oder weltweit in Studien eingebracht. Allein im letzten Jahr habe man 23 neue Substanzen – vorwiegend Immuntherapien und neue Präzisionsmedizinmedikamente – getestet, die man vorher noch nie gesehen habe, und 94 klinische Studien offen gehabt.

Am SCRI der Medizin III betreibe man etwa zweieinhalbmal so viele Studien wie am gesamten Comprehensive Cancer Center Zürich (nicht nur dessen Onkologie), sagt Greil, nach einem Vergleich mit anderen Standorten befragt. Dabei habe Zürich 500.000 Einwohner und die Region 1,5 Millionen, die Stadt Salzburg nur 150.000 Einwohner und das ganze Bundesland 550.000 Einwohner (plus rund 200.000 für das Einzugsgebiet).

Die Bedeutung einer hohen Studienaktivität liege darin, dass, wie inzwischen durch etliche Untersuchungen gezeigt worden sei, allein das Faktum der Teilnahme an einer Studie – unabhängig von der Chance auf einen direkten Benefit – für den Patienten mit einem Überlebensvorteil verbunden sei. Dies habe damit zu tun, dass die Durchführung vieler klinischer Studien bedeute, sich an Protokolle und Vorgaben zu halten. „Manchmal gestalten Sie die Protokolle mit, aber nicht immer. Sie halten sich an Vorgaben. Die Frage, wie Sie Komplikationen handhaben, ist vorgegeben. Sie haben für aufgetretene Nebenwirkungen eine Meldepflicht. Nicht nur, was Sie selbst an Nebenwirkungen sehen, sondern auch was alle anderen in der Welt, die an der Studie teilnehmen, an Nebenwirkungen sehen, selbst wenn es nicht die gleiche Studie betrifft, sondern nur das gleiche Medikament in einer völlig anderen Studie, bekomme ich jeden Tag per E-Mail als Nebenwirkung gemeldet. Das heißt, der Aufmerksamkeitsgrad, die Qualitätskontrolle und die Zuwendung dem Patienten gegenüber, zunächst einmal im rein medizinischen Sinn, ist eine andere. Das ist eine völlig andere Welt. Die hat mit einer normalen Betreuung von Patienten im Krankenhaus eigentlich nichts zu tun.“

Um eine große Zahl von Studienprogrammen gleichzeitig zu administrieren, von denen jedes einzelne ein Abweichen von täglichen Routineprozessen bedeute, brauche es hohe Stringenz in der Führung und Disziplin aller Beteiligten, von den Ärzten bis hin zur Pflege, die von den Studienkoordinatoren täglich mit zusätzlichen Aufgaben betraut werde. „Normalerweise ist etwas umso sicherer, je öfter Sie es machen. Wenn Sie in einer Klinik für 90 Erkrankungssituationen völlig anders vorgehen, als das in der Routine der Fall ist, wird die Administration eines Krankenhauses zusammenbrechen. Darum braucht es einerseits Leidenschaft, andererseits ein gemeinsames Verständnis, dass das unabhängig von der Wissenschaft etwas Gutes zugunsten der Patienten ist.“

Diese Überzeugung wirke sich zum Beispiel auch auf die Arbeitsweise des Studienbüros am SCRI aus. Es unterscheide sich von Studienbüros, die üblicherweise an Medizin-Universitäten oder Kliniken eingerichtet und durch diese finanziert seien, durch maximale Einbindung der Studienkoordinatorinnen und Sekretärinnen. „Sie sind bei den Morgenbesprechungen dabei und bei vielen Besprechungen tagsüber bis zu den direkten Medikamenten-Nachfragen.“

In jedem Fall seien die hohe Anzahl von Studien, die auf diese Art zustande kämen, und die hohe Anzahl von Patienten, die in diese Studien eingebracht würden, wichtige Argumente dafür, um für die forschende Industrie als Studienpartner attraktiv zu sein.

Frage der Modellhaftigkeit

Die Frage, inwieweit die Strukturen der weitgehend autonomen Salzburger onkologischen Abteilung wegen nachweislicher Erfolge als modellhaft für andere Krankenhäuser gelten können, ist auch für Experten schwierig zu beantworten. Zweifellos sei Autonomie ein entscheidender Faktor für Handlungsfähigkeit. Da das Funktionieren des Salzburger Modells jedoch stark an die Person Greils gebunden sei, könne man nicht automatisch von einer Übertragbarkeit auf andere Spitäler ausgehen, sagt der Gesundheitsökonom und frühere Spitalsmanager Max Laimböck.

Ähnlich wird die Lage von dem Hochschulrechts- und Gesundheitsrechtsexperten Werner Hauser beurteilt. Andererseits seien mehr Flexibilität und mehr Management-Fähigkeiten prinzipiell von Vorteil. „Die Ergebnisse und Leistungen, die am Salzburg Cancer Research Institute unter Leitung von Primar Richard Greil erbracht werden, hängen ganz bestimmt auch mit der gewählten Organisationstruktur zusammen, die ein höheres Maß an Flexibilität bietet“, sagt Hauser. „Nicht zu übersehen ist dabei freilich, dass in der Praxis die Leitungspersönlichkeit und deren fachliches und persönliches Format wohl einen zumindest ebenso großen Einfluss auf Erfolg oder Misserfolg von derartigen Projekten haben.“

Als Fachhochschul-Professor an der FH Joanneum und Honorarprofessor an der Alpen-Adria-Universität mit der Praxis akademischer (Über-)Regulierung bestens vertraut, ist Hauser allerdings überzeugt davon, „dass es jedem Verantwortungsträger im Hochschul- und Wissenschaftsmanagement darum gehen muss, für möglichst flexible Strukturen zu sorgen, um solcherart zu gewährleisten, dass sich kompetente und engagierte Forscher möglichst frei und dadurch in vielen Fällen auch produktiv entfalten können“. Dazu brauche es seiner Meinung nach weniger gesetzliche Adaptierungen der bestehenden hochschulischen Organisationsstrukturen als vielmehr „ein souverän agierendes Management, das freilich auch auf entsprechende Finanzmittel zugreifen können muss“.

Die angesprochene Nähe zu den Firmen, die einer intensiv mit der Pharmabranche kooperierenden klinischen Forschung prinzipiell und auch Richard Greil persönlich immer wieder zum Vorwurf gemacht wird, ist für Hauser insofern grundsätzlich zu beantworten, als es Universitäten und Hochschulen derzeit mangels Know-how oft schlecht gelinge, ihre Innovationen gewinnbringend zu verwerten. „Dieses Know-how an einer Hochschule aufzubauen ist nahezu unmöglich, sodass es vor allem darum geht, langfristig tragfähige und faire Partnerschaften zu an Innovation interessierten Unternehmen aufzubauen.“

Anmerkungen:

1

Die von der Statistik Austria übermittelten Daten entsprechen der Publikation Krebserkrankungen in Österreich, 2018, berücksichtigen jedoch bereits den Stand des Österreichischen Krebsregisters vom 9.12.2019. Die Folgepublikation Krebserkrankungen in Österreich, 2020 war zu Redaktionsschluss noch nicht fertiggestellt.

2

Der o. a. Bericht der Statistik Austria umfasst die Jahre 2007-2017, wobei die altersstandardisierten Sterberaten für Salzburg von Beginn des Erhebungszeitraums an zu den niedrigsten zählen (s. Pivot-Tabelle der Statistik Austria).

3

Fast 80 Prozent der durch das Salzburg Cancer Research Institute (SCRI) eingereichten FWF-Projekte werden bewilligt (im Vergleich zur durchschnittlichen Bewilligungsrate von 20 bis 25 Prozent). Das Labor des SCRI erzielte bei zwei externen Evaluationen – durch den FWF sowie durch Max Planck Institute – exzellente Ergebnisse. Im Jahr 2015 wurde zudem der Cancer Cluster Salzburg (CCS) gegründet, dem neben dem SCRI auch der Fachbereich Biowissenschaften der Paris-Lodron-Universität Salzburgsowie die Paracelsus Medizinische Privatuniversität angehören. Im CCS erforschen Onkologen, Tumorbiologen, Immunologen und Pathologen in 16 Expertengruppen Krebs-verursachende Mechanismen und entwickeln Therapien mit verbesserter therapeutischer Wirksamkeit.

4

Eine in über 30 Mitgliedsländern der OECD durchgeführte Studie zu vier Haupt-Krebserkrankungen (Colon-, Cervix-, Bronchus- und Mammakarzinom) ergab, dass das Fünf-Jahres-Überleben von Patienten zu 45 Prozent vom Zugang zu Medikamenten, der Zahl der CT-Geräte sowie den totalen Gesundheitsausgaben eines Landes abhängt. Für weitere 30 Prozent werden Screenings sowie die Geschwindigkeit des Zugangs zur Behandlung verantwortlich gemacht. Die restlichen Faktoren betreffen Fragen der Governance, etwa der Existenz nationaler Krebspläne sowie diverser organisatorischer Maßnahmen.

5

Laut rezenter ÖBIG-Untersuchung liegen zwischen der EMA-Zulassung vonMedikamenten und der Anmeldung zur Remunerierbarkeit in Österreich 12 bis 18 Monate.

Zeitschrift
ÖKZ

Ausgabe
03-04/2020 (Jahrgang 61)

Verlag
Schaffler Verlag

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