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„Äpfel, Birnen und Orangen“

Eine gerade publizierte Untersuchung unter der Leitung von Salzburger Neurologinnen und Neurologen zeigt auf, wie unterschiedlich die Parameter von Studien zu ein und demselben Thema oft sind und wie wenig vergleichbar das die Studienergebnisse macht.

09. Februar 2020
Erika Pichler
SCHAFFLER VERLAG, ÖKZ: 60. JG (2019) 12
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ClipDealer / deyangeorgiev

Bildinhalt: Äpfel, Birnen und Orangen

Bildrechte: ClipDealer / deyangeorgiev

Trotz aller Objektivitätsansprüche, die Wissenschaft für sich reklamiert, basieren verschiedene Studien zu ein und demselben Thema oft auf völlig unterschiedlichen Grundlagen – was zu rechtfertigen ist, sofern die relevanten Parameter überhaupt erläutert werden. Wie verblüffend anders die Ergebnisse, je nach Studiendesign und herangezogenen Daten, ausfallen können, zeigt eine epidemiologische Übersichtsarbeit einer interdisziplinären Forschergruppe.

Unter der Leitung der an der Universitätsklinik für Neurologie der Christian-Doppler-Klinik Salzburg tätigen Mediziner Markus Leitinger und Eugen Trinka veröffentlichte das aus Neurologinnen und Neurologen, Medizin-Informatikern, Mathematikern und Gesundheitswissenschaftern bestehende Team eine Studie zum Auftreten (Inzidenz) des Status epilepticus – des schwersten epileptischen Anfallsgeschehens. Der Review unter dem Titel Epidemiology of status epilepticus in adults: apples, pears, and oranges – a critical review1 wird demnächst in der Fachzeitschrift Epilepsy & Behavior publiziert.

Die im Titel der Arbeit anklingende Binsenweisheit, dass man Äpfel und Birnen nicht miteinander vergleichen kann, sollte selbstverständlich auch für wissenschaftliche Betrachtungen gelten. Dass dennoch als Grundlage oft Daten aus mehreren Studien dienen, die in Wirklichkeit nicht miteinander vergleichbar sind, war eine weitere Quintessenz der Untersuchung, deren eigentliches Ziel es war, die Häufigkeit des Status epilepticus (SE) bei Erwachsenen in verschiedenen Regionen der Erde zu erheben, die Ergebnisse zu vergleichen und kritisch zu hinterfragen. Für dieses Vorhaben wurden 22 Studien aus allen Kontinenten (elf aus Europa, sechs aus Nordamerika, drei aus Asien sowie je eine Studie aus Afrika und Australasien) herangezogen. Die Studien wurden durch systematische Literatursuche in der Datenbank PubMed gefunden.

Studie über Studien

Als besonders beeindruckendes Ergebnis war in den diversen Erhebungen eine enorme Bandbreite sowohl der Inzidenz des Status epilepticus festzustellen, die von 1,29 bis zu 73,3 pro 100.000 Erwachsenen reichte, wie auch von SE-Episoden (bis zu 81,1 pro 100.000 Erwachsenen).

Auffallend unterschiedlich waren auch die erhobenen Anteile betagter und hochbetagter SE-Patienten an allen Erwachsenen einer Studienpopulation. Sie machten in den verschiedenen Studien, je nach Untersuchungszeitraum und -ort, das ca. Drei- bis Achtfache aus.

Für den Studienleiter Markus Leitinger waren jedoch nicht einmal diese extremen zahlenmäßigen Differenzen verwunderlich. „Die größte Überraschung für mich war, dass in so vielen Studien die Ergebnisse der anderen Studien einfach aufgezählt wurden, ohne auf die ausgeprägten Unterschiede hinzuweisen“, so Leitinger. Dabei könnten die Abweichungen vielfältiger nicht sein. Die Intransparenz beginne bei der fehlenden Definition der Studienpopulation. „Da der Status epilepticus einen Gipfel in der frühen Kindheit hat, aber auch mit steigendem Alter im Senium, weiß man bei einer bestimmten Inzidenz nicht, ob die Zahl mehr von den Kindern bestimmt wird oder mehr von den Erwachsenen. Ideal wäre eine separate Untersuchung beider Hochrisikogruppen.“

Unklare Studienpopulationen

Zur Erläuterung wären auch Hinweise bezüglich der Grundgesamtheit wesentlich. So hängen die unterschiedlichen Anteile betagter (mit hohem Risiko) und hochbetagter (mit noch höherem Risiko) Status-Patientinnen und -Patienten mit den zunehmend großen Anteilen älterer Personen in bestimmten Populationen zusammen. „Europäische Populationen weisen einen sehr hohen Anteil an Älteren auf, afrikanische noch einen eher geringen Anteil. Die USA liegen derzeit genau in der Mitte“, sagt Markus Leitinger, der für seine Arbeit die Zusammensetzungen der jeweiligen Bevölkerung von den statistischen Ämtern des jeweiligen Landes heraussuchte bzw. übermittelt bekam

Was heißt „pro 100.000“?

Die Notwendigkeit, Begriffe zu definieren, ergibt sich laut den Autoren auch bei vermeintlich objektiven Angaben wie „pro 100.000“. Für Leitinger wäre es „ein großer Schritt zur eindeutigeren Kommunikation, wenn verlässlich die richtige Einheit verwendet werden würde, also ob sich eine Inzidenz auf 100.000 Erwachsene, 100.000 Kinder und Jugendliche oder 100.000 Personen Gesamtbevölkerung (Kinder, Jugendliche und Erwachsene) bezieht“. Weiters notwendig sei im Fall der Epilepsie-Studie der Einschluss von Patientinnen und Patienten mit sogenanntem Nicht-konvulsiven Status epilepticus (NSCE), welcher prinzipiell schwieriger zu erfassen ist, da hierbei keine prominenten motorischen Phänomene, wie zum Beispiel Zuckungen, auftreten. Aus diesem Grund braucht es für diese Diagnose validierte Kriterien, die sich vor allem im EEG-Befund zeigen. „Manche Studien schlossen den NCSE komplett aus oder hatten eine stark reduzierte Verfügbarkeit des EEGs, welches ja einen Bereitschaftsdienst, also eine/n EEG-Technikerin/Techniker und EEG-Befunderin/Befunder, erfordert.“

Andere wissenschaftliche Vorgangsweisen, die von den Autoren festgestellt wurden und laut Leitinger die Vergleichbarkeit von Daten infrage stellen:

  • Bei etwa der Hälfte der Patientinnen und Patienten mit Status epilepticus wurde bereits zuvor eine Epilepsie diagnostiziert. Eine Studie schloss diese Patientinnen und Patienten mit Epilepsie aus, womit die Inzidenz erwartungsgemäß niedriger war.
  • Idealerweise wird eine epidemiologische Studie in einem Gebiet durchgeführt, das viel kleiner ist als das Einzugsgebiet eines bestimmten Krankenhauses. Dadurch verhindert man den Abfluss von Patientinnen und Patienten in benachbarte Kliniken. Manche Studien hatten jedoch sehr große Einzugsgebiete mit bis zu 60 Spitälern.
  • In Studien mit Studiengebieten im städtischen und ländlichen Raum war die Erfassung im ländlichen Raum deutlich reduziert.
  • Eine Form der Korrektur zur besseren Vergleichbarkeit ist die „Adjustierung“ verschiedener Studienpopulationen auf eine gemeinsame Referenzpopulation. Dabei sei es wichtig, die Charakteristika der Studienpopulation nicht aus den Augen zu verlieren. So reduziere eine Adjustierung auf eine Referenzpopulation von 20 Jahren zuvor in einem anderen Land die Aussagekraft für jenes Land, in dem die Studie durchgeführt worden ist, sagt Leitinger. „Es kann zu Über- oder Unterschätzung kommen, je nachdem, wie die Bevölkerungspyramide der Referenzpopulation im Vergleich zur Studienpopulation aufgebaut ist und ob wiederum Kinder und Jugendliche als unabhängige Risikogruppe involviert sind und somit das Ergebnis in jedwede Richtung beeinflussen können.“

Faktor Refundierung

Interessant für die gemessene Häufigkeit ist auch ein außermedizinischer Faktor, nämlich die Abrechnung von Spitalsleistungen. Manche Studien zogen laut Leitinger als Quelle die Leistungskodierung gemäß ICD (International Classification of Diseases) heran. „Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass mitunter nicht der Status epilepticus an sich, sondern seine Ursache, zum Beispiel ein ischämischer Infarkt im Gehirn, kodiert wird, wodurch der SE in der Kodierung nicht enthalten ist und die Inzidenz somit unterschätzt wird.“ Dazu komme, dass die ICD-Kodierung zumindest in weiten Teilen Europas im stationären Setting erfolge. Ambulant behandelte Patienten mit SE würden daher nicht erfasst, weshalb ein weiteres Mal deren Anzahl unterschätzt werde. Dieser Effekt könnte in Regionen, in denen der stationäre Aufenthalt sehr teuer ist, besonders ausgeprägt sein, schlussfolgern die Studienautoren.

Inzidenz-Wellen in den USA

Besonders auffällig in puncto Kodierungsrefundierung waren amerikanische Daten. Man konnte in einer großen USA-weiten Studie riesige Schwankungen der Inzidenz des SE feststellen, nämlich einen massiven Anstieg von den 1980er-Jahren mit einem Gipfel in den frühen 1990er-Jahren und einem deutlichen Abfall zum Ende der 1990er-Jahre hin mit einem neuerlichen Anstieg in den 2000er-Jahren. „Die Ursachen sind mannigfaltig und noch nicht vollständig verstanden. Der Anstieg in den 2000er-Jahren wurde mit den Refundierungsleistungen von verschiedenen Versicherungen in Beziehung gesetzt, jedoch ist dies in erster Linie so zu verstehen, dass bei SE-Patienten eben der Status epilepticus an sich und nicht dessen Ursache, zum Beispiel ein Hirninfarkt, kodiert wurde“, sagt Leitinger. Weitere wichtige Aspekte in diesem Zusammenhang wären allerdings auch die Etablierung und Verbreitung verbesserter diagnostischer Kriterien und die Bereithaltung von EEG-Diensten.

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