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Datum: Mittwoch, 29. November 2017

Artikel: Schaffler Verlag, ÖKZ: 58. JG (2017) 11 / Michael Halmich, Klaus Hellwagner, Dagmar Schaffler-Schaden

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Rechtsrahmen der Telemedizin

Telemedizinische Methoden sind im modernen Medizinbetrieb seit Jahren implementiert. Sie finden dort Anwendung, wo Spezialisten verschiedener Fachdisziplinen über Entfernung zusammenarbeiten. So ist etwa die intraoperative Schnellschnittdiagnostik des Pathologen zur Bestimmung des Resektionsrandes und die rasche Übermittlung des Untersuchungsergebnisses in den OP als wichtige Information für den Chirurgen seit Jahren Standard. Durch diese Übermittlung des Befundes können den Patienten unnötige Mehrfacheingriffe erspart werden. In der Radiologie ist die telemedizinische Befundung ebenfalls längst etabliert.  

Der zunehmende Mangel an Notärzten eröffnet auch im Rettungswesen eine Diskussion über die Anwendung telemedizinischer Methoden. Unnötige Notarzteinsätze könnten durch telemedizinische Hilfestellungen vermieden und damit auch erhebliche Kosten gespart werden, ohne die Versorgung der Patienten zu kompromittieren.1 Gründe für eine allfällige Ablehnung telemedizinischer Verfahren in der Notfallmedizin werden unter anderem in ungelösten Haftungs-, Kosten- und Versicherungsfragen, im Datenschutz sowie im fraglichen Mehrwert für den Patientenoutcome gesehen.2 Unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Zugänge sollen die Entwicklungen und rechtlichen Fragestellungen der Telemedizin in der Notfallmedizin überblicksartig dargestellt werden.    

 

Ein Blick in die Praxis

Seit August 2015 sind im Bundesland Salzburg sämtliche Notarztfahrzeuge und Rettungshubschrauber mit einem System zur telemetrischen Übermittlung von EKG-Daten direkt vom Einsatzort zu einem Herzspezialisten ausgerüstet.3 Die rasche und sichere Diagnosestellung bei einem akuten Herzinfarkt ist für die Prognose entscheidend und auch durch zahlreiche Studien bewiesen.4 Verschiedene Organisationen haben in diesem Zusammenhang Empfehlungen zum Einsatz telemedizinischer Verfahren zur flächendeckenden Versorgung akuter Herzinfarktpatienten abgegeben.5 Insbesondere für Patienten mit Schlaganfall kann die Telemedizin wertvolle Hilfe leisten: Auch Menschen, die nicht in der Nähe einer spezialisierten Stroke-Unit leben, sollen vom Wissen der Fachexperten profitieren. Über telemedizinische Übermittlung der Befund- und Bilddaten wird eine gemeinsame Entscheidung der behandelnden Ärzte vor Ort und eines Expertenteams einer Stroke-Unit – etwa im Hinblick auf eine Lyse-Therapie – angestrebt.6

Darüber hinaus sind telemedizinische Methoden in der Notfallmedizin auch bei der Diagnose und Versorgung von Polytraumapatienten bereits im Einsatz.

Bei all diesen Notfallszenarien zählt der Faktor Zeit für eine möglichst rasche und exakte Bewertung, damit bei begrenzten Ressourcen eine adäquate Therapie im richtigen Zentrum eingeleitet werden kann. Traumazentren der Stufe 3 können aufgrund der notwendigen Fallzahlen und Konsiliardienste nur im Bereich von Schwerpunkt- und Zentralkrankenanstalten eingerichtet werden. Für Traumapatienten, die primär in  Standardkrankenanstalten und Departements zur ersten Versorgung aufgenommen wurden, sind eine rasche Abklärung und eine telemedizinisch unterstützte Diskussion der erhobenen Befunde mit Spezialisten essenziell. Dadurch können belastende zeit- und ressourcenbindende Transporte ohne Verlust der Versorgungsqualität zielgerichtet eingesetzt werden.  

In einem bereits seit 2001 ISO-9001-zertifizierten Projekt wurde im Raum Tirol die fachärztliche radiologische Befundung kleiner Bezirkskrankenhäuser über die Spezialisten der Universitätsklinik Innsbruck mittels teleradiologischer Übermittlung der Bilder unterstützt. Es konnte dadurch der ursprüngliche Transportbedarf auf fünf Prozent reduziert werden (Oktober 2007 bis März 2008: Durchführung von 744 notfallradiologischen Befundungen; 20 Patienten mussten danach zur weiteren Versorgung an die Universitätsklinik transferiert werden).7 Teleradiologische Untersuchungen dürfen zwar in wortgetreuer Auslegung der Rechtslage nur zur Aufrechterhaltung eines Nacht-, Wochenend- und Feiertagsbetriebes für dringliche Fälle erfolgen, trotzdem kommt diese Möglichkeit bereits vielerorts zum Einsatz.    

 

Zur juristischen Bewertung einzelner Szenarien8

Szenario A:

Der Notarzt ist selbst nicht am Ort des Geschehens. Die vor Ort befindlichen Sanitäter ziehen den Notarzt per Telekommunikation und elektronischer Befundübermittlung hinzu: Die Kompetenzen der Sanitäter werden im Sanitätergesetz geregelt. Was die präklinische Versorgung von Herzinfarktpatienten betrifft, so kann festgestellt werden, dass die Ableitung eines regulären EKG jedenfalls Ausbildungsinhalt von Notfallsanitätern in Österreich ist. Die Interpretation des Ergebnisses, insbesondere mit den daran anschließenden therapeutischen Entscheidungen, fällt allerdings unter den im Ärztegesetz verankerten Arztvorbehalt. Für diese Tätigkeit ist aber aus fachlicher Sicht nicht in allen Fällen die unmittelbare Anwesenheit eines Arztes erforderlich, sondern es können die Ergebnisse auch telemetrisch übermittelt werden.  

Juristisch betrachtet handeln die Sanitäter im Hinblick auf ihre Kompetenzen am Einsatzort eigenverantwortlich. „Eigenverantwortlichkeit“ bedeutet die eigenständige Verantwortung für die Einhaltung der aktuellen (Fach-)Standards (lege artis).9 Das maximale Dürfen im Sinne der jeweiligen Kompetenzumschreibung ist auch für Delegationen ärztlicher Tätigkeiten an Nichtärzte relevant und bildet somit die Grenze.  

Im Sinne der Patientensicherheit erscheint es in der notfallmedizinischen Versorgung allerdings nicht nur zulässig, sondern auch unumgänglich, zu prüfen, ob die nötige ärztliche Hilfe durch einen raschen Transport in eine stationäre Behandlungseinheit allenfalls besser sichergestellt werden kann als durch Warten auf den angeforderten Notarzt am Ort des Einsatzes. Diese grundsätzlich eigenverantwortliche Entscheidung des vor Ort befindlichen Sanitäters kann durch eine telemedizinische Konsultation eines entsprechend qualifizierten Notarztes unterstützt werden.  

Szenario B:

In der Erstaufnahme erfolgt die radiologische Bildgebung auf ärztliche Anordnung des Notfallmediziners durch den vor Ort befindlichen Radiologietechnologen. Der Facharzt für Radiologie erstellt in weiterer Folge den Befund per PACS.10

Der radiologisch-technische Dienst umfasst die eigenverantwortliche Ausführung aller radiologisch-technischen Methoden nach ärztlicher Anordnung bei der Anwendung von ionisierenden Strahlen wie diagnostische Radiologie, Strahlentherapie, Nuklearmedizin und andere bildgebende Verfahren wie Ultraschall und Kernspinresonanztomographie zur Untersuchung und Behandlung von Menschen sowie zur Forschung auf dem Gebiet des Gesundheitswesens. Das bedeutet, dass nach ärztlicher Anordnung etwa ein bildgebendes Verfahren im notfallmedizinischen Setting auch durch den Radiologietechnologen vor Ort durchgeführt werden kann. Die Befundung bleibt hingegen dem Arzt bzw. Facharzt vorbehalten.  

Ergänzend ist in diesem Zusammenhang auch das Unmittelbarkeitsgebot der ärztlichen Berufsausübung zu erläutern. Prinzipiell ist im § 49 Ärztegesetz verankert, dass der Arzt seinen Beruf persönlich und unmittelbar, allenfalls in Zusammenarbeit mit anderen Ärzten, auszuüben hat. Mit „persönlicher Berufsausübung“ ist gemeint, dass der Arzt entsprechend indizierte Leistungen gegenüber Patienten selbst zu erbringen hat. Er hat sich einen persönlichen Eindruck vom Zustand des Patienten zu verschaffen. In welcher Form dies zu geschehen hat, ergibt sich ausschließlich aus den Regeln der ärztlichen Kunst.11

Szenario C:

Der Notarzt befindet sich am Ort des Ereignisses. Er entscheidet sich für die Hinzuziehung eines spezialisierten Fachkollegen per Videokommunikation bzw. telemedizinischer Befundübermittlung: Auch in diesem Szenario nimmt das Unmittelbarkeitsgebot der ärztlichen Berufsausübung eine zentrale Bedeutung ein. Der am Einsatzort anwesende Notarzt zeichnet immer für die individuelle Patientenversorgung verantwortlich und ist in jeder Lage „Herr der Behandlung“. Die telemedizinisch eingeholte fachliche Unterstützung ist in jedem Fall als konsiliarische Stellungnahme zu bewerten und unterliegt der verantwortlichen Umsetzung des vor Ort befindlichen Arztes.  

 

Haftungsfragen im telemedizinisch unterstützten Notarzteinsatz  

Haftungsfragen ergeben sich, wenn eine rechtswidrige und schuldhafte Schadenszufügung gegenüber dem Patienten im Durch telemedizinische Hilfestellungen können unnötige Notarzteinsätze vermieden werden. Raum steht. Im Bereich der Rechtswidrigkeit geht es darum, ob gegenüber dem Patienten die objektiv gebotene Sorgfalt eingehalten wurde. In der Notfallmedizin stehen die involvierten Sanitäter und Notärzte aufgrund der Dringlichkeit der Maßnahmen oftmals unter hohem Zeitdruck. Der Zeitfaktor bringt es mit sich, dass der Erstbehandler vor Ort in der Regel nicht die Möglichkeit hat, sich bei etwaiger Unsicherheit rasch Spezialwissen zur Entscheidungsfindung anzueignen. Wohl aber kann mittels moderner Technologie die Expertise eines spezialisierten Kollegen in kurzer Zeit und in hoher Qualität hinzugezogen werden.  

Der telemedizinisch konsultierte Arzt stellt sein Spezialwissen zur Verfügung und haftet als Sachverständiger für die Richtigkeit der abgegebenen Expertise unter Berücksichtigung der vom Sanitäter bzw. Notarzt zur Verfügung gestellten Informationen.12 Der direkt vor Ort behandelnde Arzt muss aber den Ratschlag auf Plausibilität überprüfen und darf sich im Rahmen seiner Sorgfaltspflicht nicht einfach „blind“ auf den telemedizinisch konsultierten Kollegen verlassen.13 Die Frage der Haftung ist auch von der Vertragsbeziehung der einzelnen Teilnehmer abhängig. Bei einer sogenannten „internen Konsultation“ kommt zwischen dem Patienten und dem Konsiliarius kein Vertragsverhältnis zustande, es haftet daher der Erstbehandler für den anderen Arzt (sogenannte „Erfüllungsgehilfenhaftung“).14

Bei einer tatsächlichen Überweisung hingegen ist vom Zustandekommen eines separaten Behandlungsvertrages auszugehen. Hier kommt keine Erfüllungsgehilfenhaftung zum Tragen.15 Ob das auch für eine telemedizinische Konsultation im Notfall zutrifft, bleibt allerdings fraglich, zumal der Patient aufgrund seines gegebenenfalls eingeschränkten Zustandes an der Entscheidungsfindung (= eine weitere Fachmeinung hinzuzuziehen) nicht immer mitwirken kann.    

 

Datenschutz  

Die rechtliche Grundlage stellt das Datenschutzgesetz dar. Danach hat jedermann, insbesondere auch im Hinblick auf die Achtung seines Privat- und Familienlebens, Anspruch auf Geheimhaltung der ihn betreffenden personenbezogenen Daten, soweit ein schutzwürdiges Interesse daran besteht. Das Bestehen eines solchen Interesses ist ausgeschlossen, wenn Daten infolge ihrer allgemeinen Verfügbarkeit oder wegen ihrer mangelnden Rückführbarkeit auf den Betroffenen einem Geheimhaltungsanspruch nicht zugänglich sind.  

Werden bei einer telemedizinischen Konsultation keine individuellen Patientendaten weitergegeben, so ergeben sich mangels Verletzung von schutzwürdigen Geheimhaltungsinteressen keine datenschutzrechtlichen Probleme. Ist die Nennung von Patientendaten jedoch nötig, so gilt Folgendes: Es liegt keine Datenschutzverletzung vor, wenn  

1. der Betroffene seine Zustimmung zur Verwendung der Daten ausdrücklich erteilt hat, wobei ein Widerruf jederzeit möglich ist und die Unzulässigkeit der weiteren Verwendung der Daten bewirkt,  

2. die Verarbeitung oder Übermittlung zur Wahrung lebenswichtiger Interessen des Betroffenen notwendig ist und seine Zustimmung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann, oder  

3. die Daten zum Zweck der Gesundheitsvorsorge, der medizinischen Diagnostik, der Gesundheitsversorgung oder -behandlung oder für die Verwaltung von Gesundheitsdiensten erforderlich ist, und die Verwendung dieser Daten durch ärztliches Personal oder sonstige Personen erfolgt, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen.16 Sind Daten im elektronischen Wege zu übermitteln, ist die Einhaltung der Gesundheitstelematik-Rechtsvorschriften zu gewährleisten (sicherer Datentransfer).      

 

Literatur und Anmerkungen:

Prause G, Kainz J (2014): Notarzt – ein Arzt für alle Fälle? ÖÄZ 13/14

Markaritzer K (2010): Telemedizin: Kein Fall für den Notarzt, ÖÄZ 17/10

ÖRK, Neu: Telemetrie zur schnelleren Versorgung von Herzinfarktpatienten; Zugang: https://www.roteskreuz.at/news/datum/2015/08/28/neu-telemetrie-zur-schnellerenversorgung-von-her/. Zugriff: 23.9.2017.

Brunetti ND et al (2015): Int. J Cardiol 185;224-8, uva.

Maier S et al (2014): Empfehlungen zur Organisation von Herzinfarktnetzwerken; Kardiologe 8:36–44, uva.

6 Audebert H (2007): Telemedizin: Prognoseverbesserung beim Schlaganfall, Dtsch Arztebl 104(27)

7 Sögner P (2016): Telemedizin aus medizinischer Perspektive, in ZPG 03/2016, 79

Aufgrund redaktioneller Vorgaben beschränkt sich die juristische Bewertung auf die wesentlichsten Punkte.

Burkowski M, Halmich M (2016): SanG Kommentar § 9 Rz 5

10 Picture Archiving and Communication System

11 Wallner F (2015) in Resch/Wallner, Medizinrecht2 XXI Rz 158 ff

12 Nentwich M (1997): Digitalisierung der Medizin. Zur Klärung einiger rechtlicher Fragen der Telemedizin, RdM,175

13 Vgl. etwa die Prüfpflicht magistraler Zubereitungen durch den Arzt: OGH 30.3.2016, 4 Ob 42/16d

14 Klete ka-Pulker M (2016): in Aigner/Klete ka/Klete ka-Pulker/Memmer, Medizinrecht I.1

15 Vgl. etwa OGH 11.10.2006, 7 Ob 136/06k: Dermatologe haftet nicht für Fehlbefund des Pathologen. Siehe aber weiters OGH 29.03.2017 1 Ob 161/16g.

16 Geheimhaltungspflicht für Ärzte: § 54 ÄrzteG; für Sanitäter: § 6 SanG


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